Приложение 2. Заявление о назначении (продлении выплаты) ежемесячного пособия на ребенка с учетом совокупного дохода семьи

Приложение 2

                       Руководителю

                       __________________________________________

                       (наименование отдела социального обеспечения)

                       от гр. _____________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

                       прожив. ___________________________________

                       (адрес)

                       паспорт серии ___________ N ________________

                       выдан______________________________________

                                     (когда, кем)

      Заявление о назначении (продлении выплаты) ежемесячного

        пособия на ребенка с учетом совокупного дохода семьи    

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка ______________________

                                                         Ф.И.О.

________________________________________,________________________________

   ребенка                                дата рождения ребенка

Сведения о членах семьи:

Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Сведения о детях ( да, нет)
			Получение алиментов	Пребывание на полном гос.обеспе- чении	Получение опекунского пособия
1.
2.
3.
4.
5.
6. В том числе отдельно проживающий родитель

Сообщаю, что за последние три месяца перед обращением за пособием члены

моей семьи имели следующие виды доходов:

	Виды доходов	Сумма полученных доходов	Подтверждаю- щие документы
1. 2. 3. 4.	Доходы (заработная плата, пособия, компенсации), полученные по месту работы. Денежное довольствие и компенсации, полученные по месту службы. Выплаты социального характера: а) пенсии, компенсации и ежемесячные доплаты к пенсиям; б) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку; в) стипендии и компенсации по месту учебы; г) пособие по безработице, стипендия, получаемая безработными в период обучения и переобучения; д) ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда здоровью; е) государственные пособия на детей. Иные виды доходов: а) доходы от занятий предпринимательской деятельностью, в т.ч. от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства; б) оплата работ по гражданско- правовым договорам; в) комиссионные вознаграждения; г) авторские вознаграждения; д) доходы, полученные от избирательных комиссий и избирательных фондов; е) доходы по акциям (дивиденды, выплаты по долевым паям); ж) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества; з) доходы от личного подсобного хозяйства; и) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей; к) проценты по вкладам.

        Заявитель  ___________________________________  ознакомлен   с

Перечнем  видов  дохода,  учитываемого при  исчислении  среднедушевого

дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка,  и

извещен  о  необходимости  предоставления  сведений  об  изменениях  в

составе  семьи,  других  обстоятельствах, влекущих  изменение  размера

пособия  или  прекращения его выплаты, а также  об  изменении  дохода,

влияющего на право получения пособия в 3-месячный срок.

     ___________________________      ___________________________

              дата                           подпись заявителя

     Отметка органа социальной защиты населения:

     рег.номер заявителя__________________     ____________________

     дата________________                      подпись специалиста,

                                               принявшего документы

                    Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. _______________________________________

приняты__________отделом социального обеспечения  N

___________________

                                              (рег. номер заявителя)

   ________________________         _____________________________

         (дата)                       (подпись специалиста)