Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 6 июля 2017 г. N 78-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением, вступающим в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение
к Закону Томской области
"Об Уполномоченном по правам человека
в Томской области"

В Законодательную Думу Томской области

от ___________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

___________________________________

тел.: ___________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________ ______

(дата и место рождения)

паспорт ________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", Законом Томской области от 9 августа 2005 года N 118-ОЗ "Об Уполномоченном по правам человека в Томской области" с целью рассмотрения моей кандидатуры для назначения на должность Уполномоченного по правам человека в Томской области свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, д. 6, на обработку персональных данных, а именно: сбор, запись, хранение, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства, дата рождения, место рождения, пол, образование, место работы или службы и занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, сведения о прошлом месте (местах) работы и занимаемой должности (должностях), сведения о наличии наград, ученой степени, звания, сведения о наличии опыта работы, гражданство (в том числе сведения о наличии двойного гражданства и права на постоянное проживание на территории иностранного государства), сведения о неснятой и непогашенной судимости, членстве в политической партии или ином общественном объединении, преследующем политические цели; контактный телефон, фотография, сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера в отношении меня, супруги (супруга) и несовершеннолетних детей за предшествующий налоговый период.

Даю согласие на распространение (размещение на официальном сайте Законодательной Думы Томской области) информации о персональных данных с указанием только: фамилии, имени, отчества, даты рождения, образования, места работы или службы, занимаемой должности, сведений о наличии наград, ученой степени, звания.

Также даю согласие на передачу в аппарат Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации сведений, указанных в части 4 статьи 4 Закона Томской области "Об Уполномоченном по правам человека в Томской области" в целях согласования кандидатуры с Уполномоченным по правам человека в Российской Федерации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме и действует с даты его подписания до отзыва.

"________________" 201_г.	________________________	/____________________
	(подпись)	(расшифровка).