Финансовое обеспечение медицинских учреждений. Памятка для экономиста и бухгалтера бюджетной сферы (подготовлено экспертами компании "Гарант")

Финансовое обеспечение медицинских учреждений.
Памятка бухгалтеру госсектора

Финансовое обеспечение медицинского учреждения (относящегося к государственному сектору управления) регулируется главой 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Доходы медицинского учреждения	Тип дохода	Источники дохода	Основной документ, регулирующий доход
	Бесплатные медицинские услуги для населения	- средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов; - средства обязательного медицинского страхования	Постановление Правительства РФ "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", утверждаемой на соответствующий год*(1)
	Платные медицинские услуги	- средства страховых компаний (по программе ДМС); - собственные средства организаций (юридических лиц); - личные средства физических лиц	Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006

1. Медицинские услуги, реализуемые в соответствии с "Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Вид услуги		Особенности	Отражение в учете
Услуги, оказанные по системе обязательного медицинского страхования (ОМС), регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ)
Базовая программа ОМС - гарантия государства	Нормативная база: - ст. 35 Закона N 326-ФЗ; - постановление Правительства РФ "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" от 10.12.2018 N 1506 Расход осуществляется: - в соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи, установленной п. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ*(2); - согласно Методике расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом ХII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н; - с учетом писем ФФОМС, уточняющих отдельные расходы			КФО 7 АнКВД 130 КОСГУ 132
Территориальная программа - гарантия субъекта РФ	Нормативная база: - Закон (или постановление Правительства) соответствующей территории "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" на конкретный период (год или более); - Тарифное соглашение в сфере ОМС Расход осуществляется: В соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи, установленной Тарифным соглашением в сфере ОМС (п. 4 приложения N 1 к приказу Минздрава России от 28.01.2019 N 25н). Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой, установленной разделом ХII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н. Тарифы включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 30.Закона N 326-ФЗ) На что следует обращать внимание: -- заработная плата медперсонала включается только по профилям врачебных и соответствующих сестринских специальностей, услуги которых входят в территориальную программу (установлено на всех территориях: перечень специальностей, финансируемых за счет ОМС, определяется в Законе "О Территориальной программе"); - стимулирующие выплаты определенным медицинским специальностям (врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, медицинские работника ФАП) могут входить в структуру тарифа (например, п. 3.6 Тарифного соглашения Москвы*(4), п. 3.10 Тарифного соглашения Амурской области); - расходы на оплату труда немедицинского персонала могут иметь ряд ограничений (например, ст. 53 Тарифного соглашения Ставропольского края); - может быть установлен рекомендуемый норматив на питание (п. 3.7.1 Тарифного соглашения республики Хакасия*(4)); - запрет на расходы капитального ремонта и подготовку проектно-сметной документации для его проведения, а также расходы инвестиционного характера; - ограничение о выделении средств на оплату труда сотрудников, работающих в отделениях при закрытии их на проведение плановых и внеплановых ремонтов, карантинных и профилактических мероприятий дополнительно не выделяются. Указанные расходы могут возмещаться за счет средств соответствующего бюджета (например, п.1.1 Раздела III Тарифного соглашения Калининградской области); - запрет на расходы содержания имущества, сдаваемого в аренду или используемого в коммерческих целях (например, п. 3.5 Тарифного соглашения Республики Крым); - запрет на расходы по оплате получения высшего и/или среднеспециального образования, обучение в ординатуре, интернатуре (например, п. 3.5 Тарифного соглашения Республики Крым) Важно: Тарифным соглашением субъекта РФ могут быть установлены предельные нормативные расходы по каждой подстатье КОСГУ. Так, например: - установлена допустимая доля расходов (см. п. 3.17 Тарифного соглашения по Амурской области); - структура плановых расходов утверждается руководителем медицинского учреждения по согласованию с Министерством здравоохранения субъекта РФ и (или) ТФ ОМС субъекта РФ (см. абзац четвертый п. 3.7.1 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Хакасия*(4))			КФО 7 АнКВД 130 КОСГУ 132
Высокотехнологичная помощь (ВМП), включенная в систему ОМС	Право оказания ВМП имеют только те медицинские организации, которые включенны в специальный реестр (федеральный или субъектовый) (п. 6 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утв. приказом Минздрава России от 29.12.2014 N 930н). Например, Приложение 14 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи г. Москвы, утв. постановлением правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП или Приложение 14 к Тарифному соглашению Ярославской области, на 2019 год. Перечень видов ВМП, включенной в систему ОМС на 2019 год, установлен постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506. Для медицинских организаций, федерального подчинения: - норматив финансовых затрат, структура расходования средств определены Приложением к Программе госгарантий от 10.12.2018 N 1506. Для медицинских организаций субъекта РФ следует иметь в виду: - норматив финансовых затрат устанавливаются либо Законом (постановлением Правительства субъекта РФ) либо Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта РФ; - структуры расходования средств могут быть определены непосредственно нормативными актами субъекта РФ (например, п. 3.17 "Рекомендованные предельные нормативы расходов" Тарифного соглашения Амурской области на 2019 г.) или быть аналогичными постановлению Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 (например, абзац пятый раздела V постановления Правительства Республики Бурятия от 27.12.2018 N 762 или п. 2.3.5 Тарифного соглашения Ярославской области, на 2019 год) Расход осуществляется: на цели, установленные в рамках структуры тарифа ОМС или по базовой программе ОМС*(2), или с ограничениями, установленными Территориальной программой субъекта РФ На что следует обращать внимание: - может быть разрешена закупка основных средств без ограничения стоимости (разъяснения по этому поводу были приведены в письме ФФОМС от 09.04.2018 N 3787/26-5/2057).			КФО 7 АнКВД 130 КОСГУ 132
Оплата медицинской помощи с применением телемедицинских технологий	С 2019 года вид помощи, включенный в номенклатуру оказания медицинских услуг. Нормативная база: - ст. 36 Закона N 326-ФЗ"; - раздел VI Методических рекомендаций по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС (доведены письмом Минздрава России и ФФОМС от 21.11.2018 NN 11-7/10/2-7543, 14525/26-1/и) Расход осуществляется: В соответствии c Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом ХII Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, а именно: - на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в консультации (консилиуме врачей); - на закупку основных средств, непосредственно используемых во время консультации (консилиума врачей), стоимостью до ста тысяч рублей за единицу; - на возмещение расходов на мягкий инвентарь, непосредственно используемый во время консультации (консилиума врачей); - на приобретение услуг связи, непосредственно потребляемых во время консультации (консилиума врачей); - на приобретение материальных запасов, непосредственно потребляемых в процессе консультации (консилиума врачей); - на иные цели, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе консультации (консилиума врачей); - прочие затраты			КФО 7 АнКВД 130 КОСГУ 132
Средства нормированного страхового запаса (НСЗ), предоставляемые медицинскому учреждению,	Нормативная база: - п. 6 ст. 26 Закона от N 326-ФЗ; - Закон субъекта РФ "О бюджете Территориального фонда ОМС" на определенный год Цели использования: - финансирование дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации; - приобретение медицинского оборудования; - проведение ремонта медицинского оборудования; - софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала. Расход осуществляется только на цели, определенные в "Типовом соглашении", заключенном с медицинским учреждением на выделение средств НСЗ
в том числе:
- НСЗ на дополнительное профессиональное образование, закупка и ремонт медицинского оборудования	Размер финансового обеспечения НСЗ определяется за счет средств, поступающих в ТФОМС от мероприятий по проведению медико-экономического контроля и экспертизы, а также уплаты наложенных на организации санкций (п. 6.3. ст. 26 Закона N 326 ФЗ). Порядок выделения и использования средств определен постановлением Правительства РФ от 21.04.2016 N 332 Документы, регламентирующие выделение средствы: - "Типовое соглашение", заключаемое в соответствии с приказом Минздрава России от 06.06.2016 N 354н; - комплект документов в соответствии с п. 4-6 постановления Правительства РФ от 21.04.2016 N 332. Следует обратить внимание, что выделение средств будет производиться только под заключенный контракт поставки оборудования или выполнения работ (услуг). Общий порядок использования выделенных средств: - ведение учреждением раздельного учета доходов и расходов по направлениям выделенных средств; - предоставление отчета об использовании средств (см. приказ ФФОМС от 26.05.2016 N 105); - возврат выделенных средств, при их использовании не по целевому назначению; - остатки средств для финансового обеспечения мероприятий, не использованные медицинской организацией на 1 января очередного финансового года, используются в очередном финансовом году на те же цели			КФО 7 АнКВД 130 КОСГУ 132
- НСЗ на софинансирование расходов по оплате труда	Размер финансового обеспечения НСЗ за счет субвенции ФФОМС. Порядок выделения и использования средств определен приказом Минздрава России от 22.02.2019 N 85н. Документы, определяющие выделение средств: - "Типовое соглашение", заключаемое в соответствии с приказом Минздрава России от 22.02.2019 N 86н; - ежемесячная Заявка от медицинской организации на выделение средств. Общий порядок использования выделенных средств: - ведение учреждением раздельного учета доходов и расходов по направлениям выделенных средств; - предоставление отчета об использовании средств в ТФОМС (см. проект приказа ФФОМС); - возврат выделенных средств в бюджет ТФОМС, при их использовании не по целевому назначению			КФО 7 АнКВД 130 КОСГУ 132
Поступления доходов медицинским учреждениям за счет других источников в рамках "Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
Оплата родовых сертификатов	Нормативная база: - постановление Правительства от 31.12.2010 N 1233; - приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.02.2011 N 72н Кто осуществляет платежи: Территориальный ФСС Документ-основание платежа: предъявленные медицинским учреждением корешки родовых сертификатов Расход осуществляется в соответствии с п. 8 постановления Правительства от 31.12.2010 N 1233, например: - на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала (установлен предельный уровень расхода); - на оплату труда младшего медицинского персонала (если разрешено, то установлен предельный уровень расхода); - на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала, участвовавших в проведении профилактических медицинских осмотров новорожденных детей; - на оплату труда медицинских работников медицинских организаций, привлекаемых для проведения профилактических медицинских осмотров новорожденных на осуществление недостающих видов работ (услуг); - обеспечение медикаментами (установлен предельный уровень расхода); - оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и медицинскими изделиями (установлен предельный уровень расхода); - дополнительное питание для беременных и кормящих женщин (установлен предельный уровень расхода). Более подробный Порядок расходования этих средств определен приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.02.2011 N 72н			КФО 7 АнКВД 130 КОСГУ 132
Высокотехнологичная помощь, не включенная в систему ОМС	Нормативная база: - Перечень федеральных госучреждений, оказывающих такую ВМП (утв. приказом Минздрава России от 27.08.2018 N 560н); - Правила финансового обеспечения ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой гражданам РФ федеральными государственными учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 05.12.2016 N 1302) Форма предоставления финансового обеспечения: субсидии ФФОМС Объем финансового обеспечения: формирует государственное задание медицинскому учреждению (п. 8 постановлением Правительства РФ от 05.12.2016 N 1302) Кто осуществляет платежи: ФФОМС Документ-основание платежа: Соглашение на выделение субсидии, заключаемое между ФФОМС, учредителем медицинского учреждения и медицинским учреждением. Порядок заключения соглашения определен приказом Минздрава России от 14.12.2016 N 966н Порядок использования выделенных средств: - раздельный аналитический учет средств субсидии (п. 18 постановления Правительства РФ от 05.12.2016 N 1302); - не использованные в текущем финансовом году остатки средств субсидии используются в очередном финансовом году на те же цели (п. 17 постановления Правительства РФ от 05.12.2016 N 1302); - расходы на заработную плату регулируются приказом Минздрава РФ от 26.12.2018 N 926н			КФО 4 АнКВД 130 КОСГУ 131
Оказание скорой медицинской помощи в части: - медпомощи, не включенной в территориальную программу ОМС, - не застрахованным по ОМС лицам, - специализированной санитарно-авиационной эвакуации	Нормативная база: На уровне федерации - приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н; На уровне субъектов - приказы или распоряжения уполномоченного органа исполнительной власти (Министерства или Департамента здравоохранения субъекта)			КФО 4 АнКВД 130 КОСГУ 131
Медицинская помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС (туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства, наркологические заболевания, лечение наркозависимости)	Формирование государственного задания, выделение субсидии за счет соответствующего бюджета: федерального или субъекта РФ			КФО 4 АнКВД 130 КОСГУ 131
Паллиативная медицинская помощь	С 2019 года. Нормативная база: - ст. 36 Закона N 323-ФЗ; - приказ Минздрава России от 14.04.2015 N 193н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям"; - приказ Минздрава России от 14.04.2015 N 187н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению". Обратите внимание! в соответствии с п. 5 ст. 36 Закона N 323-ФЗ подготовлен Проект совместного приказа Минздрава России и Минтруда России "Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья" (от 26.04.2019), который должен будет отменить или изменить указанные выше приказы Минзрава России			КФО 4 АнКВД 130 КОСГУ 131

2. Иные медицинские услуги, не включенные в."Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Оплата медицинской помощи застрахованным лицам, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (за рамками ОМС)	Нормативная база: - федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"; - федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (статья 32); - постановление Правительства РФ от 15.05.2006 N 286 "Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" Кто осуществляет платежи: Территориальный ФСС Документ-основание платежа: Договор между страховщиком и медицинским учреждением по оплате конкретного перечня работ, услуг по медицинской помощи, предоставленных застрахованному лицу, получившего повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. Важно, что цена услуги определяется как цена по аналогичной услуге по ОМС, если такая услуга включена в Территориальную программу ОМС, в противном случае расчет производится по цене платной услуги (см. разъяснения Минтруда России от 20.08.2018 N 529н). Общий порядок использования выделенных средств: - ведение учреждением раздельного учета доходов и расходов. Проверка целевого расхода осуществляется страховщиком, как правило, Территориальным ФСС. Целевой расход подтверждается проверкой наименования, объемов и сроков предоставленных пострадавшему лицу медицинских услуг (п. 20 постановление Правительства РФ от 15.05.2006 N 286)	КФО 2 АнКВД 130 КОСГУ 131
Медицинская помощь лицам, участвующим в проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий (мобильные скоропомощные бригады)	Нормативная база: - федеральный закон от 04.12.2007 N 329-ФЗ "О физической культуре и спорте в РФ" (статья 39); - приказ Минздрава России от 01.03.2016 N 134н. Обязанность за медицинское обеспечение при проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий возложена на организаторов (п. 3 ст. 39 закона N 329-ФЗ). Таким образом, оплата мобильных скоропомощных бригад осуществляется за счет тех источников, которые предусмотрены для финансирования проводимого мероприятия:
	- для мероприятий, включенных в Единый календарный план физкультурных, спортивных и массовых спортивно-зрелищных мероприятий, утверждаемый соответствующим органом исполнительной власти (для межрегиональных и всероссийских мероприятий - Минспортом РФ, для региональных мероприятий - субъектом РФ и т.д.), как правило, предусмотрено финансирование за счет соответствующего бюджета. Следовательно, оказание скорой медицинской помощи может осуществляться в рамках государственного задания*(3);	КФО 4 АнКВД 130 КОСГУ 131
	- для иных мероприятий, проводимых за счет привлеченных средств грандов, фондов, собственных средств организаторов	КФО 2 АнКВД 130 КОСГУ 131

__________________________________

*(1) Соответствующее постановление Правительства принимается ежегодно:

на 2019 г.- от 10.12.2018 N 1506

на 2018 г.- от 08.12.2017 N 1492

на 2017 г.- от 19.12.2016 N 1403

*(2) Структура тарифа включает в себя :

- расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты,

- приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов

- приобретение продуктов питания,

- приобретение мягкого инвентаря,

- приобретение прочих материальных запасов,

- расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),

- расходы на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),

- расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества,

- расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг,

- расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации,

- прочие расходы,

- расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

*(3) по согласованию с уполномоченным органом.

*(4) тексты некоторых "Тарифных соглашений об оплате медицинской помощи в системе ОМС" на текущий (2019 год), непредставленных в информационной системе "Гарант", можно посмотреть на официальных сайтах соответствующих ТФОМС:

- "Тарифное соглашение..." города Москвы http://www.mgfoms.ru/medicinskie-organizacii/tarifi ;

- "Тарифное соглашение..." республики Хакасия, утвержденное Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС N 2 от 18.02.2019 http://tfomsrh.ru/tariff-agreement.php