Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2

Протокол
об административном правонарушении

гор. (пос., село) _________________ "___" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, уполномоченного представителя, составившего протокол)

___________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

фамилия, имя, отчество ____________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________

место жительства и телефон ________________________________________

___________________________________________________________________

место работы и должность __________________________________________

размер зарплаты (пенсии, стипендии)____________________________ руб.

семейное положение ________________ на иждивении __________________

(человек)

подвергался административным взысканиям, имеет ли судимость

___________________________________________________________________

(указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказания,

статья кодекса или иного

____________________________________________________________________

нормативного акта, вид и размер взыскания, наказания, кто наводил

справки)

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________

(место и время совершения и существо административного правонарушения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(статья, пункт, наименование нормативного акта, предусматривающего

ответственность

______________________________________________________________________

совершение данного правонарушения)

свидетели, понятые, потерпевшие ______________________________________

(Ф.И.О., место жительства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

гр. ______________________ разъяснены его права и обязанности,

предусмотренные ст. ____ кодекса ОСФСР об административных правонарушениях.

Копию получил:

Объяснения нарушителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., место жительства и работы, занимаемая должность родителей или лиц

______________________________________________________________________

их замещающих, при составлении протокола о правонарушении, совершенном

лицом

______________________________________________________________________

в возрасте от 16 до 18 лет, не имеющим самостоятельного заработка)

К протоколу прилагаются:

______________________________________________________________________

(перечень прилагаемых к протоколу документов и вещей)

Подписи ______________________________

(нарушитель)

______________________________

(свидетели и потерпевшие)

______________________________

(понятые)

______________________________

(подпись лица, составившего протокол)

Принятое по делу решение:

_______________________________________________________________________

(вынесено постановление о наложении административного взыскания

_______________________________________________________________________

(вид и размер), о прекращении дела производством, о направлении

_______________________________________________________________________

протокола по подведомственности)

Первый заместитель директора

ДДСБиТ администрации г. Томска

В.С.Галай

"___" _____________ 20__ г.