Приложение

Приложение 1

к Порядку предоставления гражданам

справки о среднедушевом доходе семьи

(одиноко проживающего гражданина)

для оказания бесплатной юридической

помощи малоимущим гражданам

                                          В _______________________________________

                                          _________________________________________

                                          (наименование областного государственного

                                           учреждения, подведомственного Департаменту

                                           социальной защиты населения Администрации

                                                 Томской области)

                                          от _____________________________________,

                                                     (Ф.И.О. гражданина)

                                          проживающего (пребывающего) по адресу:

                                          _________________________________________

                                          _________________________________________

                                  Заявление        

     Прошу предоставить справку о  среднедушевом  доходе  семьи  (одиноко

проживающего  гражданина)  для  оказания  бесплатной  юридической  помощи

малоимущим гражданам

________________________________________________________________________.

                     (Ф.И.О. гражданина)

     Настоящим уведомляю о полученных мною и  членами  моей  семьи  видах

доходов за последние три месяца, предшествующие месяцу обращения:

Вид дохода	Член семьи	Размер дохода (доходы, помеченные "*", указываются в заявительном порядке и документами не подтверждаются)
Полученные дивиденды и проценты		"*"
Страховые выплаты при наступлении страхового случая		"*"
Доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или иных смежных прав		"*"
Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в собственности гражданина либо принадлежащего ему на ином вещном праве		"*"
Доходы от реализации недвижимого имущества, акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций; прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее постоянного представительства на территории Российской Федерации; иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего гражданину на праве собственности		"*"
Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации
Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты, полученные гражданином в соответствии с действующим российским законодательством или полученные от иностранной организации в связи с деятельностью ее постоянного представительства в Российской Федерации
Доходы, полученные от использования любых транспортных средств в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах		"*"
Иные доходы, получаемые гражданином в результате осуществления им деятельности в Российской Федерации		"*"
Доходы от предпринимательской деятельности

Примечание.

В случае уважительной причины отсутствия доходов (осуществление ухода за ребенком до достижения им трехлетнего возраста, осуществление ухода за инвалидом первой группы или престарелым, нуждающимся в постоянном уходе по заключению лечебного учреждения или достигшим 80 лет, а также ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет и т.п.) в строке "Виды доходов" напротив Ф.И.О. соответствующего члена семьи указываются слова "не имеет", а также причина, по которой отсутствует доход гражданина.

Настоящим даю согласие на проверку сведений, указанных в уведомлении, включая направление запросов в органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     4. ____________________________________

     5. ____________________________________

     _______________________

     (Подпись гражданина)