Приложение 8. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Приложение 8
к Административному регламентупо осуществлению отдельных государственных
полномочий, переданных органам местного
самоуправления, "Установление опеки или
попечительства над несовершеннолетними"

Утверждено

приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10.09.96 N 332

Код формы по ОКУД _______

Код учреждения по ОКПО _____

Министерство здравоохранения

Медицинская документация

Российской Федерации

Форма N 164/у-96

Утверждена

Министерством здравоохранения

Российской Федерации

10.09.1996

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата _____________________________________________

Дата рождения _______________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, Гербовая печать
1. терапевт	выявлено не выявлено
2. инфекционист	выявлено не выявлено
3. дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. фтизиатр	выявлено не выявлено
5. невропатолог	выявлено не выявлено
6. онколог	выявлено не выявлено
7. психиатр	выявлено не выявлено
8. нарколог	выявлено не выявлено

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.

Примечание

Медицинское заключение подготавливается на основании осмотра, а также данных из медицинской карты амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87).

Заключение специалиста, осуществляющего освидетельствование гражданина(ки), подтверждается подписью руководителя медицинского учреждения и гербовой печатью.

В медицинскую карту амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87) вносится запись о том, что гражданин (ка) прошел(а) освидетельствование, без указания его цели.