Приложение. Заявка на предоставление субсидии на год

Приложение

к порядку предоставления в 2012 году субсидии

юридическим лицам - производителям товаров,

работ и услуг, в целях возмещения затрат

на текущее содержание и ремонт бесхозяйных

объектов водоснабжения и водоотведения

муниципального образования "Город Томск"

Заявка
на предоставление субсидии на год

(полное и сокращенное наименования юридического лица

с указанием его организационно-правовой формы и местонахождения)

ИНН __________________________________ КПП _________________________________

Расчетный счет _______________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________________

БИК ____________________________ корреспондентский счет _______________________

Код деятельности организации по ОКВЭД ________________________________________

1. Цель субсидии: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

2. Виды работ по текущему содержанию и ремонту бесхозяйных объектов водоснабжения и водоотведения (в соответствии с Правилами технической эксплуатации систем и сооружений коммунального водоснабжения и канализации МДК 3-02.2001): _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________

3. Общий объем средств, необходимых для текущего содержания и ремонта бесхозяйных объектов водоснабжения и водоотведения муниципального образования "Город Томск" (руб.): ________________________________________________________________________

4. Финансирование из бюджета муниципального образования "Город Томск" по иным основаниям на цели, указанные в пункте 1 Порядка предоставления в 2012 году субсидии юридическим лицам-производителям товаров, работ и услуг, в целях возмещения затрат на текущее содержание и ремонт бесхозяйных объектов водоснабжения и водоотведения муниципального образования "Город Томск" (наличие (отсутствие), размер финансирования): _____________________________________________________________

Приложения: _____________________________

_____________________________

_____________________________

__________________________________ _______________ ________________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

_________________

(дата)