Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации о порядке

предоставления жилищно-коммунальных

услуг населению"

Главе администрации ___________

(указать соответствующий район Города Томска)

от __________________________________ *

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

_____________________________________ *

(адрес места жительства)

_____________________________________

(контактный телефон (при наличии))

Способ получения ответа: *

__________________________

(почтовой связью, получение заявителем лично,

по адресу электронной почты (при желании заявителя

получить результат предоставления муниципальной услуги

дополнительно по адресу электронной почты)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить информацию о:

____________________________________________________________________ _______*

(излагается содержание запрашиваемых сведений)

_________________ / _________________________ / <*>

(Подпись) (Расшифровка подписи)

Дата ____________________ <*>

<*> поле подлежит обязательному заполнению.