Приложение 3. Заявление о выдаче выписки из Реестра объектов потребительского рынка

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Внесение сведений в Реестр объектов

потребительского рынка, изменение

(исключение) сведений, содержащихся в нем,

выдача выписок из Реестра объектов

потребительского рынка"

Заместителю начальника департамента экономического

развития и управления муниципальной собственностью

администрации Города Томска

К.И. Чубенко

от

_______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя (наименование юридического лица)

________________________________________

почтовый адрес заявителя

________________________________________

адрес электронной почты *

___________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

Ответ прошу представить ______________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью,

получение заявителем лично, по адресу электронной

почты * (при желании заявителя получить результат

предоставления муниципальной услуги дополнительно

по адресу электронной почты)

Заявление
о выдаче выписки из Реестра объектов потребительского рынка

Прошу предоставить выписку из Реестра объектов потребительского рынка о следующем объекте (субъекте) ** потребительского рынка:

Объект потребительского рынка ** _________________________________________________,

(наименование объекта потребительского рынка)

Расположенный по адресу ___________________, основной вид деятельности * _____________, тип объекта * _______________________, вид объекта * ________________.

Субъект потребительского рынка ** _________________________________________________,

(наименование организации (для юридического лица) или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя

адрес * ________________________________________________________________________.

(юридический адрес (для юридического лица), место жительства физического лица,

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

______________________________

подпись

______________________________

дата

*- заполняются по желанию заявителя

** - нужное подчеркнуть, заполнить