Приложение 1. Заявление о внесении сведений в Реестр объектов потребительского рынка

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Внесение сведений в Реестр объектов

потребительского рынка, изменение

(исключение) сведений, содержащихся в нем,

выдача выписок из Реестра объектов

потребительского рынка"

Заместителю начальника департамента экономического развития и управления муниципальной собственностью администрации Города Томска К.И. Чубенко от

_______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (наименование юридического лица) _______________________________________

почтовый адрес заявителя ________________________________________ адрес электронной почты * ___________________________

номер телефона заявителя (при наличии) Ответ прошу представить ______________________ (указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем лично, по адресу электронной почты * (при желании заявителя получить результат предоставления муниципальной услуги дополнительно по адресу электронной почты)

Заявление
о внесении сведений в Реестр объектов потребительского рынка

Прошу включить в Реестр объектов потребительского рынка следующее сведения о субъекте потребительского рынка и объектах потребительского рынка, на которых субъект потребительского рынка осуществляет свою деятельность:

1. Информация о субъекте потребительского рынка **:

1.1	Наименование хозяйствующего субъекта: юридического лица, индивидуального предпринимателя
1.2	Торговая марка (бренд), под которой действует хозяйствующий субъект
1.2.1
1.2.2
1.3	Юридический адрес (для юридического лица)
1.4	Ф.И.О. руководителя (для юридического лица)
1.5	Индивидуальный предприниматель
			(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
1.6	Место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
1.7	Телефон, факс (для юридического лица;
	индивидуального предпринимателя)		(номер телефона)			(номер факса)
1.8	Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
1.9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.10	Форма собственности (Код по ОКФС)
1.11	Организационно-правовая форма (Код по ОКОПФ)
1.12	Вид деятельности (Код по ОКВЭД)
1.13	Способ торговли (отметить)	с использованием объектов потребительского рынка
		без использования объекта потребительского рынка
1.14	Тип торгового объекта	Стационарный
		Нестационарный

2. Информацию об объектах потребительского рынка, на которых субъект потребительского рынка осуществляет свою деятельность:

2.1. Вид торгового объекта ***

	Отметка
Универсальный магазин, в т.ч.
гипермаркет
универмаг
универмаг "Детский мир"
магазин-склад
супермаркет
универсам
гастроном
товары повседневного спроса
другое
Специализированный продовольственный магазин, в т.ч.
"Рыба"
"Мясо"
"Колбасы"
"Алкогольные напитки и минеральные воды"
другое
Специализированный непродовольственный магазин, в т.ч.
"Мебель"
"Хозтовары"
"Электротовары"
"Одежда"
"Обувь"
"Ткани"
"Книги"
другое
Неспециализированный продовольственный магазин, в т.ч.
продукты
минимаркет
другое
Неспециализированный непродовольственный магазин, в т.ч.
Дом торговли
Все для дома
Товары для детей
Товары для женщин
Промтовары
Комиссионный магазин
другое
Неспециализированные магазины со смешанным ассортиментом
Иные объекты, в т.ч.
Павильон
Палатка (киоск)
Автозаправочная станция
"Аптеки и аптечные магазины"
Аптечные киоски и пункты
Розничный рынок

2.2. Вид объекта общественного питания ***

Ресторан, в т.ч.	Отметка
специализирующийся на определенной кухне (указать какой)
Бар, в т.ч.
молочный
пивной
кофейный
коктейль-бар
гриль-бар
другой (указать какой)
Кафе, в т.ч.
по ассортименту реализуемой продукции -
кафе-мороженое
кафе-кондитерская
кафе-молочная
другое (указать какое)
по контингенту потребителей -
общее
молодежное
детское
по методу обслуживания -
самообслуживание
обслуживание официантами
Столовая, в т.ч.
школьная
студенческая
рабочая
Диетическая столовая
Буфет
Закусочная, в т.ч.
общего типа
специализированная, в т.ч.
сосисочная
пельменная
блинная
пирожковая
пончиковая
шашлычная
чайная
пиццерия
гамбургерная
другая (указать какая)
Предприятие по отпуску готовой продукции на дом

2.3. Вид объекта бытовых и других видов платных услуг ***

Бытовые услуги, в т.ч.	Отметка
ремонт, окраска и пошив обуви
ремонт и пошив швейных, меховых и кожаных изделий, головных уборов и изделий текстильной галантереи, ремонт, пошив и вязание трикотажных изделий
ремонт и техническое обслуживание бытовой радиоэлектронной аппаратуры, бытовых машин и приборов и изготовление металлоизделий
техническое обслуживание и ремонт транспортных средств, машин и оборудования
изготовление и ремонт мебели
химическая чистка и крашение
прачечные
ремонт и строительство жилья и других построек
бани и душевые, сауны
парикмахерские и косметические услуги
фотоателье, фото- и кинолаборатории
ритуальные
прочие услуги бытового характера (указать какие)
Другие платные услуги (указать какие)

2.4. Информация об объекте потребительского рынка, на котором субъект потребительского рынка, осуществляющий поставки товаров (за исключением производителей товаров), осуществляет свою деятельность ****

Наименование показателя		Значение показателя
Складское помещение	площадь (кв. м)
	объем (куб. м)
Резервуар, цистерна и другие емкости для хранения - объем (куб. м)
Холодильники (объем единовременного хранения товара)	объем (куб. м)
	(т)
Средняя численность работников

2.5. Основные показатели

Наименование показателя	Значение показателя
Общая площадь объекта (кв. м)
в том числе: на праве собственности (кв. м)
иное законное основание, в т.ч. аренда, (кв. м)
Площадь торгового объекта *****, зала обслуживания - всего (кв. м)
в том числе: на праве собственности (кв. м)
иное законное основание, в т.ч. аренда, (кв. м)
Количество рабочих мест
Средняя численность работников

Приложения: на _______ л., в 1 экз. ******

1.

2.

3.

______________________________

подпись

______________________________

дата

*- заполняются по желанию заявителя

** - заполняется каждая графа таблицы, при отсутствии сведений указывается знак прочерка

*** - заполняется субъектом потребительского рынка в зависимости от вида деятельности, которую он осуществляет в сфере потребительского рынка (торговая деятельность, деятельность по продаже товаров на розничных рынках, деятельность, направленная на удовлетворение спроса жителей муниципального образования "Город Томск" на услуги общественного питания, бытовые и другие виды платных услуг)

**** - заполняется субъектом потребительского рынка, осуществляющим поставки товаров (за исключением производителей товаров)

***** -под площадью торгового объекта понимается помещение, предназначенное для выкладки, демонстрации товаров, обслуживания покупателей и проведения денежных расчетов с покупателями при продаже товаров, прохода покупателей

****** - указывается перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги