Приложение 4. Заявка на выдачу разрешения

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 15 сентября 2017 г. - Постановление Администрации г. Томска от 13 сентября 2017 г. N 845

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на осуществление
земляных работ на территории
муниципального образования "Город Томск"

(с изменениями от 15 мая 2015 г., 13 сентября 2017 г.)

В управление дорожной деятельности,

благоустройства и транспорта

администрации Города Томска

Заявка на выдачу разрешения

1. Организация-заказчик:

(или физическое лицо)

(Наименование или ФИО (отчество - при наличии) физического лица)

1.1. Юридический адрес:

(заполняется юрид. лицами)

(Город, улица, корпус, строение, дом, офис, квартира)

1.2. Почтовый адрес:

(для физ. лица домашний адрес)

(Город, улица, корпус, строение, дом, офис, квартира)

1.3. Фактическое местонахождение:

(Город, улица, корпус, строение, дом, офис, квартира)

1. 4. ФИО (отчество - при наличии) руководителя:

(заполняется юрид. лицами)

(ФИО (отчество - при наличии) руководителя, ФИО (отчество - при наличии) физического лица)

1.5. Телефон:

(Сотовый и рабочий)

1.6. Паспортные данные заказчика:

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Дата рождения

Место

рождения

1.7. Реквизиты предприятия:

ИНН/КПП

БИК

(заполняется юрид. лицами)

Р/с

Банк

2. Подрядная организация:

(заполняется при привлечении

подрядной организации)

(Наименование или ФИО (отчество - при наличии) физического лица)

2.1. Юридический адрес:

(Город, улица, корпус, строение, дом, офис, квартира)

2.2. Почтовый адрес:

(Город, улица, корпус, строение, дом, офис, квартира)

2.3. Фактическое местонахождение:

(Город, улица, корпус, строение, дом, офис, квартира)

2. 4. ФИО (отчество - при наличии) руководителя:

(ФИО (отчество - при наличии) руководителя, ФИО (отчество - при наличии) физического лица)

2.5. Телефон:

(Сотовый и рабочий)

2.6. Паспортные данные заказчика:

Серия

Номер

Кем выдан

Когда выдан

Дата рождения

Место

рождения

2.7. Реквизиты предприятия:

ИНН/КПП

БИК

Р/с

Банк

2.8. Ответственные лица:

(ФИО (отчество - при наличии))

(Должность)

(Телефоны)

3. Место производства работ:

(все захватываемые улицы)

3.1. Участок работ:

от

(улица, дом)

до

(улица, дом)

3.2. Территория производства работ,

тип покрытия, площадь

(нужное отметить, указать площадь)

3.2.1. Улично-дорожная сеть (далее

Асфальт

Бордюр

Ограждение

по тексту УДС) 0 категории:

(м2)

(м.п.)

(м.п.)

3.2.2. УДС 1 категории:

Асфальт

Бордюр

Ограждение

(м2)

(м.п.)

(м.п.)

3.2.3. УДС 2 категории:

Асфальт

Щебеночное

Бордюр

(м2)

(м2)

(м.п.)

Ограждение

(м.п.)

3.2.4. УДС 3 категории:

Асфальт

Щебеночное

Гравийное

(м2)

(м2)

(м2)

Бетонное монолитное покрытие

Бетонные плиты

(м2)

(шт.)

Грунт

Бордюр

Ограждение

(м2)

(м.п.)

(м.п.)

3.2.5. Внутриквартальный проезд:

Асфальт

Щебеночное

Гравийное

(м2)

(м2)

(м2)

Бетонное монолитное покрытие

Бетонные плиты

(м2)

(шт.)

Грунт

Тротуарная плитка

Бордюр

(м2)

(м2)

(м.п.)

Ограждение

(м.п.)

3.2.6. Придомовая территория:

Асфальт

Щебеночное

Гравийное

(м2)

(м2)

(м2)

Бетонное монолитное покрытие

Бетонные плиты

(м2)

(шт.)

Грунт

Тротуарная плитка

Отмостка

(м2)

(м2)

(м2)

Газонное покрытие

Песок

Деревья

(м2)

(м2)

(шт.)

Детская площадка

(наименование демонтируемых конструкций)

Зеленые насаждения

Бордюр

Поребрик

(шт.)

(м.п.)

(м.п.)

Ограждение

(м.п.)

3.2.7. Пешеходная зона (тротуар):

Асфальт

Щебеночное

Гравийное

(м2)

(м2)

(м2)

Бетонное монолитное покрытие

Бетонные плиты

(м2)

(шт.)

Грунт

Тротуарная плитка

Деревянный

(м2)

(м2)

(м2)

Бордюр

Поребрик

Ограждение

(м.п.)

(м.п.)

(м.п.)

3.2.8. Технический тротуар:

Асфальт

Ограждение

(м2)

(м.п.)

3.2.9. Переезд:

Асфальт

Плитка

Грунт

(м2)

(м2)

(м2)

Щебеночное

Гравийное

(м2)

(м2)

3.2.10. Прочее:

3.3. Вид работ:

Новое строительство

Капитальный ремонт

Текущий ремонт

Ремонт

Замена

3.4. Характер работ:

Плановый

Аварийный

Водопровод

Канализация

Теплотрасса

Газопровод

Электроснабжение

Телефонизация

3.5. Район производства работ:

Октябрьский

Ленинский

Кировский

Советский

3.6 Сроки производства работ:

Дата начала работ

Дата окончания работ

При истечении срока производства работ, указанных в разрешении, должно быть получено новое разрешение, продление ранее выданного разрешения не допускается

Уведомлен о необходимости полного восстановления благоустройства по окончании срока действия разрешения на земляные работы, в том числе и в зимнее время.

Заказчик (либо представитель по доверенности)

Подпись

Дата