Приложение 1. Запрос

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и принятие решений

об образовании земельных участков"

	Начальнику департамента архитектуры и градостроительства администрации Города Томска В.И. Кореневу
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (наименование юридического лица), ИНН)
	(почтовый (электронный) адрес)
	(номер телефона)

Запрос

Прошу принять решение об образовании земельных участков со следующими кадастровыми номерами:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

в результате _________________ (раздела, объединения) земельных участков со следующими кадастровыми номерами:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________,предоставленных на праве _________________________________________________________________________ _______

в соответствии с _________________________________________________________________

(реквизиты правоустанавливающего и (или) правоудостоверяющего документа)

с местоположением: г. Томск, ______________________________________________________

(название улицы, проспекта, переулка и т.п.)

Образование вышеуказанных земельных участков осуществляется в соответствии с _________________________________________________________________________ _____

(указать реквизиты документации по планировке территории или иного

предусмотренного федеральным законом документа)

Адреса, кадастровые (инвентарные) номера (при наличии) зданий, строений сооружений, расположенных в границах земельного участка (земельных участков), из которого (которых) при разделе или объединении образуются земельные участки: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________

"____" ______________ 20___ г.

_____________ /_______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________ /_______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________ /_______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)