Приложение 4. Заявление на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений на ввод объектов
капитального строительства в эксплуатацию"

Форма заявления для предоставления муниципальной услуги

"Подготовка и выдача разрешений на ввод объектов

капитального строительства в эксплуатацию"

В комитет строительного

контроля департамента

архитектуры и

градостроительства

администрации Города Томска

Заявление
на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Застройщик ________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, почтовый

адрес, телефон, наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица, телефон, факс)

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

Сведения о земельном участке

Адрес земельного участка __________________________________________________

(город, район, улица, дом, кадастровый номер)

1. Правоустанавливающий документ на

земельный участок ________________________________________

(наименование документа, N, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

2. Градостроительный план земельного участка N

_____________ _____________

3. Разрешение на строительство:

(N, дата выдачи)

4. Реквизиты проекта планировки территории и проекта

межевания территории (в случае строительства, реконструкции линейного объекта) _________ от __________

5. Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если

предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о

соответствии построенного, реконструированного объекта капитального

строительства требованиям технических регламентов и проектной документации,

в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям

оснащенности объекта капитального строительства приборам учета используемых

энергетических ресурсов)

___________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

7. Заключение федерального государственного экологического контроля (в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской

Федерации)

___________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

Перечень документов, прилагаемых в порядке, предусмотренном Приложением 3 к настоящему административному регламенту

1) Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного

объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные

представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей

инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по электроснабжению

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по водоснабжению и канализации

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по теплоснабжению

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по телевидению

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по радиофикации

от _________ N ____ по ТУ от ________ N ____ по телефонизации

2) Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления

строительства, реконструкции на основании договора)

___________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

3) Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и

подписанный лицом, осуществляющим строительство

___________________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

4) Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного,

реконструированного объекта капитального строительства проектной

документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и

требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета

используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим

строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или

техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции

на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора), за исключением случаев осуществления строительства, реконструкции объектов индивидуального жилищного строительства)

___________________________________________________________________________

(дата выдачи, N)

5) Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного

объекта капитального строительства, расположение сетей

инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом,

осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и

застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления

строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев

строительства, реконструкции линейного объекта

___________________________________________________________________________

6) Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования

гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда

в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством

Российской Федерации об обязательном страховании гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте

___________________________________________________________________________

7) Правоустанавливающий документ на земельный участок

___________________________________________________________________________

8) Технический план объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

9) Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия (в случае проведения реставрации, консервации, ремонта объекта культурного наследия и его приспособления для современного использования)

___________________________________________________________________________

10) Разрешение на строительство

___________________________________________________________________________

11) Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

___________________________________________________________________________

12) Заключение федерального государственного экологического надзора

___________________________________________________________________________

13) Градостроительный план земельного участка или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проекта межевания территории

___________________________________________________________________________

Застройщик ___________________________ ______________________________

(подпись, Ф.И.О.(последнее - при наличии), должность (подпись, дата подачи

представителя юр. лица) заявления)

М.П. (при наличии)