Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, за исключением государственных (муниципальных) учреждений

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям,
за исключением государственных
(муниципальных) учреждений

Форма

В Конкурсную комиссию по предоставлению
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям, за исключением
государственных (муниципальных) учреждений

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, за исключением государственных (муниципальных) учреждений

1. Наименование социального проекта
2. Направление, в рамках которого подается заявка
3. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация) (согласно записи в Едином государственном реестре юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ)
4. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации
5. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации
6. Почтовый адрес (с почтовым индексом) организации
7. Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет или страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии)
8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9. Реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11. Основные виды деятельности в соответствии с учредительными документами
12. Руководитель организации (Ф.И.О. (последнее - при наличии), при наличии номер стационарного и сотового телефона, адрес электронной почты)
13. Руководитель социального проекта (Ф.И.О. (последнее - при наличии), при наличии номер стационарного и сотового телефона, адрес электронной почты)
14. Бухгалтер (Ф.И.О. (последнее - при наличии), почтовый адрес, с указанием почтового индекса, номер стационарного и сотового телефона, адрес электронной почты)
15. Численность членов организации, основанной на членстве (по состоянию на начало текущего года)
16. Численность работников организации без учета внешних совместителей с указанием опыта и квалификации, необходимых для выполнения мероприятий проекта (по состоянию на начало текущего года)
17. Количество и наименование муниципальных образований Томской области, в которых реализуется социальная программа (социальный проект)
18. Наличие собственного и (или) арендованного помещения (почтовый адрес, объем занимаемой площади, срок аренды (при наличии)
19. Срок реализации социального проекта: с "____"____________ 20__ года по "____"____________ 20__ года
20. Численность населения, вовлеченного в реализацию социального проекта, ___ человек, из них: исполнители ________ человек; добровольцы ________ человек; благополучатели ________ человек	в том числе молодежи (14 - 30 лет): исполнители ______ человек, из них: добровольцы ______ человек; благополучатели ______ человек
21. Общая сумма денежных средств, полученных организацией за 2 предыдущих года, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
субсидии и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
Предоставленные бюджетные средства (с указанием источника):
из федерального бюджета
из областного бюджета
из местных бюджетов
доход от целевого капитала
Опыт организации в реализации социальных проектов за последние 2 года
Проект N 1 (название)
Сроки реализации проекта N 1
Цели и задачи проекта N 1 (1 - 2 коротко)
Результаты
Объемы и источники финансирования по проекту N 1
Публикации в средствах массовой информации о реализованном проекте (название средств массовой информации, количество публикаций)
Проект N 2 __________________________
Проект N 3 __________________ и т.д.
Запрашиваемая сумма субсидии (тыс. руб.)
Сумма из внебюджетных источников на реализацию социального проекта (тыс. руб.)
Полная стоимость социального проекта (тыс. руб.)

________________________________________________________________, подтверждает:

(Руководитель организации, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Отсутствие у социально ориентированной некоммерческой организации обязательства по финансированию социального проекта, на который предоставляется субсидия, за счет средств из внебюджетных источников в размере не менее 5% общей суммы предоставляемой субсидии в рамках социального проекта "___________________________" (Указать наименование социального проекта).

Организация не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в отношении организации не проводится процедура применяемая в деле о банкротстве.

Отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней.

Организация в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, ссылаться на финансовую поддержку Администрации Томской области.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного бюджета, а также требованиями, установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.

Руководитель организации	_______________	_____________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)
М.П. (При наличии)