Приложение 1. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к Административному регламенту

Начальнику Департамента труда и занятости населения Томской области

_______________

(ФИО)

от _________________________________

(должность, организация)

___________________________________

(Ф.И.О. полностью)

___________________________________

(адрес)

___________________________________

(контактные телефоны)

Заявление
о проведении государственной экспертизы условий труда в
________________________________________________________
_________
(наименование организации)

1. Объект экспертизы:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________

2. Перечень предоставленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

МП

Заявитель ____________ _________________ ___________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)