Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации города Кедрового
по предоставлению муниципальной услуги
"Об утверждении административного регламента
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

(с изменениями от 8 ноября 2016 г.)

Мэру города Кедрового _________________

Заявление
на получение разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Для физического лица, индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и паспортные данные, сведения о месте жительства,

___________________________________________________________________________________________________

номер контактного телефона физического лица, индивидуального предпринимателя, подающего заявку)

Для юридического лица:

___________________________________________________________________________________________________

(фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме,

___________________________________________________________________________________________________

место нахождения, почтовый адрес, номер контактного телефона юридического лица, подающего заявку)

в лице ____________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

действующего на основании ______________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка, объекта капитального строительства (ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу:

____________________________________________________________________________________

(город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир)

Существующий вид разрешенного использования: ___________________________________________________________________________________

(разрешенное использование)

Испрашиваемый условно разрешенный вид использования:

____________________________________________________________________________________

в соответствии с Правилами землепользования и застройки муниципального образования "Город Кедровый", раздел, статья, часть статьи, номер пункта и т.д.

При этом сообщаю:

Право на пользование земельным участком закреплено:

____________________________________________________________________________________

(наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

2. Площадь земельного участка, кв. м.: _______________________________________

3. Кадастровый номер земельного участка: ____________________________________

4. Право на пользование объектом капитального строительства закреплено:

_____________________________________________________________________________

(наименование документа на право собственности объекта капитального строительства)

5. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

_____________________________________________________________________________

(назначение объекта, этажность, общая площадь, материал стен)

___________________ _______________________ / ___________________________

дата подпись расшифровка