Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1
к Административному регламенту
"Выдача, аннулирование разрешений
на установку рекламных конструкций
на территории городского
округа Стрежевой"

Мэру городского округа Стрежевой

_______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Сведения о заявителе:
- Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, телефон/факс, адрес электронной почты; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
- Для индивидуальных предпринимателей указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, телефон/факс, адрес электронной почты; реквизиты свидетельства о внесении в ЕГРИП
- Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения (юридического и фактического), идентификационный номер налогоплательщика, банковские реквизиты, должности и фамилии руководителей и главного бухгалтера, телефон/факс, адрес электронной почты, реквизиты свидетельства о внесении в ЕГРЮЛ, ОГРН, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению,
Сведения о рекламной конструкции:
Ситуационная схема
Эскиз размещения рекламной конструкции
Адрес установки
Текст
Тип конструкции
Вид рекламной конструкции
Число сторон
Техническая характеристика
Освещенность
Размеры
Площадь информационного поля
Проектная документация выполнена: Реквизиты, наименование проектной документации, информация о лице, выполнившим проектную документацию (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, реквизиты свидетельства о внесении в ЕГРИП, наименование юридического лица, реквизиты свидетельства о внесении в ЕГРЮЛ)
Собственник недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
Договор с владельцем недвижимого имущества	N от

Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Срок действия согласия на обработку персональных данных: период предоставления муниципальной услуги.

Заявитель __________________________________ _____________________________

(Должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)

М.П.