Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
"Выдача, аннулирование разрешений
на установку рекламных конструкций
на территории городского
округа Стрежевой"

Мэру городского округа Стрежевой

_______________________________

_______________________________

(ФИО физического лица,

наименование юридического лица)

_______________________________

( почтовый, юридический адрес)

_______________________________

(телефон, факс)

_______________________________

(электронная почта)

Заявление

Прошу аннулировать разрешение на установку рекламной конструкции N _________________ от __________, расположенной по адресу: Томская область, г. Стрежевой, __________________.

Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Срок действия согласия на обработку персональных данных: период

предоставления муниципальной услуги.

Заявитель __________________________________ _____________________________

(Должность, Ф.И.О.) (подпись)

МП.