Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1

к Административному регламенту

"Согласование перепланировки

и (или) переустройства жилого помещения

В Администрацию городского округа Стрежевой

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения

от ___________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники _____________________________________________________________________ жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из _____________________________________________________________________ собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, _________________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник (и) жилого помещения: __________________________________________ _________________________________________________________________________ ___ Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить _____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________________

_________________________________________________________________________ ___

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с __________________ 20___ г.
по _________________20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______ часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от ________________________ N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

____________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на листах (при необходимости);

6) иные документы: _____________________________________________________________

Подпись лица (лиц), подавшего заявление:

__________________ 20___г. __________________ _________________

__________________ 20___г. __________________ _________________

__________________ 20___г. __________________ _________________

__________________ 20___г. __________________ _________________

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме	_____________________________20___г
Входящий номер регистрации заявления ___________________________________
Выдана расписка в получении документов Расписку получил	_____________________________20___г. N_______________ _____________________________20___г. __________________________________ (подпись заявителя)
_______________________________________________________ __________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (подпись)