Приложение 1. Заявление на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений

на ввод объектов

в эксплуатацию"

Мэру городского округа Стрежевой

_______________________________

Заявление
на получение разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию

Заказчик (застройщик, инвестор)_______________________________________________________________

(ФИО физического лица, почтовый адрес, телефон, наименование юридического лица, телефон, факс, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________ ______

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта

_________________________________________________________________________ ______

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу:_______________________________________________________________

(город, микрорайон, улица, дом)

При этом сообщаю:

1. Право на пользование землей закреплено __________________________________________________

(наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________ __________________

2. Градостроительный план земельного участка N ________________ от ________________________

3. Строительство осуществлялось на основании разрешения на строительство:

_________________________________________________________________________ ___________________

4. Акт приемки объекта капитального строительства N _____________ от ________________________

5. Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов от ___________________________________________

6. Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов от _________________________________________________

7. Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям:

_________________________________________________________________________ ______

8. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка от __________________________________________

9. Заключение органа государственного строительного надзора __________________________________

Дополнительно сообщаю:

1) Проектная документация на строительство объекта разработана:

_________________________________________________________________________ ______

2) Лицо, осуществлявшее строительство (генеральный подрядчик) ___________________________________

3) Лицо, осуществлявшее строительный контроль _________________________________________________

4) Стоимость строительства объекта _______________________ тыс. рублей, в том числе строительно-монтажных работ __________________________ тыс. рублей.

5) Основные показатели вводимого объекта: _________________________________________________________________________ ___________________

(общая площадь, строительный объем, количество рабочих мест и т.д.)

_________________________________________________________________________ ___________________

Заказчик (застройщик) __________________________ ___________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)

М.П.