Приложение 4. Заявление для предоставления муниципальной услуги "Принятие решений о предоставлении разрешений на условно разрешенный вид использования земельных участков, объектов капитального строительства"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решений о предоставлении
разрешений на условно
разрешенный вид использования
земельных участков, объектов
капитального строительства"

(с изменениями от 25 ноября 2016 г., 11 апреля, 13 сентября 2017 г.)

Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги
"Принятие решений о предоставлении разрешений
на условно разрешенный вид использования земельных участков,
объектов капитального строительства"

Мэру Города Томска

От

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Организационно-правовая форма и полное наименование

юридического лица, Ф.И.О. (отчество при наличии)

физического лица

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Сведения о заявителе: ИНН (для юридического лица),

ОГРН (для юридического лица),

место жительства (для физического лица)

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

контактный телефон, адрес электронной почты

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельных участков, объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования в

__________________________________________________________________________

отношении земельного участка (объекта капитального строительства)

(нужное подчеркнуть)

по адресу _____________________________________________________________________

в связи с _____________________________________________________________________

1. Кадастровый номер земельного участка ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о правах на земельный участок _________________________________

___________________________________________________________________________

3. Кадастровый номер объекта капитального строительства ________________________

4. Сведения о правах на объект капитального строительства ________________________

___________________________________________________________________________

5. Сведения о земельных участках, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому испрашивается разрешение, а также о зданиях, строениях, сооружениях, расположенных на земельных участках, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому испрашивается разрешение _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласен(сна) с возмещением расходов, связанных с организацией и проведением публичных слушаний, вне зависимости от результата рассмотрения заявления.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить лично/почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

"__" _________ 20__ г.

_________/	________________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)

Перечень прилагаемых к заявлению документов

Предоставляются заявителем в обязательном порядке

- документ, удостоверяющий личность заявителя физического лица;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается представитель);

- правоустанавливающие и (или) правоудостоверяющие документы на земельный участок, в отношении которого испрашивается разрешение и права на который не зарегистрированы в ЕГРН;

- правоустанавливающие и (или) правоудостоверяющие документы на объект капитального строительства, в отношении которого испрашивается разрешение, и права на который не зарегистрированы в ЕГРН;

- пояснительная записка, содержащая общую информацию о планируемых объемах ресурсов, необходимых для функционирования объекта (численность работающих, грузооборот, потребность в подъездных железнодорожных путях, энергообеспечении, водоснабжении и т.д.), о предполагаемом уровне воздействия на окружающую среду (объем и характер выбросов в атмосферу, количество отходов производства и степень их вредности); о планируемом количестве посетителей и о потребности в местах парковки автомобилей и т.д.;

- схема планируемой застройки земельного участка с указанием мест расположения существующих и намечаемых построек и описанием их характеристик

- согласие собственника земельного участка, объекта капитального строительства, применительно к которым испрашивается разрешение на условно разрешенное использование (в случае если с заявлением обращается иной правообладатель);

- согласие сособственников объекта недвижимости на использование земельного участка, объекта капитального строительства в соответствии с условно разрешенным видом использования (в случае если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обращаются не все сособственники).

Прилагаются по желанию заявителя либо запрашиваются ДАиГ в порядке межведомственного взаимодействия

- выписка из ЕГРН о земельном участке, объекте капитального строительства, в отношении которых испрашивается разрешение, и на помещения, являющиеся частью объекта капитального строительства, в отношении которого испрашивается разрешение (либо уведомление об отсутствии в ЕГРН сведений об объекте недвижимости);

- выписка из ЕГРН о земельных участках, указанных в заявлении и имеющих общие границы с земельным участком, об объектах капитального строительства, расположенных на таких земельных участках (либо уведомление об отсутствии в ЕГРН сведений об объекте недвижимости)

- выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, в случае если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обратилось юридическое лицо;

- письменные заключения по предмету запроса от уполномоченных государственных и муниципальных органов охраны объектов культурного наследия, уполномоченного органа в области охраны окружающей среды, уполномоченного органа в области санитарно-эпидемиологического надзора;

- постановления, иные решения об образовании земельного участка, применительно к которому запрашивается разрешение.