Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

Администрации Томской области

от 6 сентября 2012 г. N 345а

Приложение 1

к Порядку предоставления мер

социальной поддержки отдельным

категориям граждан, проживающих

на территории Томской области

Форма

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________

________________________________________________________ (района, города)"

Гр. _______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: ______________

Адрес с указанием почтового индекса: ________________________________

_______________________________________________________________________

Дата регистрации: __________________

Срок регистрации по месту пребывания с _____________ по _____________

Телефон домашний: ____________, телефон контактный: ________________

Паспортные данные: серия _________ номер _______________

дата выдачи: ______________________ кем выдан: ______________________________

____________________________________________________________________

Заявление

В соответствии с законами Томской области от 16 декабря 2004 года N 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области" и от 13 апреля 2006 года N 74-ОЗ "О присвоении звания "Ветеран труда" прошу предоставить мне следующие государственные услуги:

			присвоение звания "Ветеран труда";
			назначение ежемесячной денежной выплаты.
В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V"

Ежемесячные денежные выплаты в соответствии с федеральным законодательством, а также по иным основаниям, предусмотренным Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области", не получаю.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

		копию удостоверения о праве на льготы;
		документы, подтверждающие право на присвоение звания "Ветеран труда":

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату путем зачисления на личный счет N

в кредитной организации: ___________________________________________

через организацию почтовой связи:

через иную организацию: ____________________________________________

(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)

_______________________________________________________________________

Согласен (а) на использование своих персональных данных, необходимых для предоставления мер социальной поддержки, полученных из других организаций.

Дата ___________________ Подпись заявителя _______________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление ___________________ с приложение документов на _____ листах принято

"_____" ______________ 20____ г.

Зарегистрировано N _________________ специалист участка N ________________