Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации Томской области

от 18 сентября 2012 г. N 354а

Приложение N 3

к Положению о предоставлении субсидий

на возмещение части затрат субъектам малого

и среднего предпринимательства - действующим

инновационным компаниям, реализующим

инновационные проекты

Форма

Начальнику Департамента развития предпринимательства

и реального сектора экономики Томской области

от ___________________________________

_____________________________________

(Указать наименование субъекта малого

и среднего предпринимательства)

Согласовано

_____________________________________

Председатель Комитета по науке и инновационной

политике Администрации Томской области

"______" _________________ _________ г.

Заявление о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию ____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(Указать полное и сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в сумме _____________ тыс. рублей из областного бюджета на возмещение части затрат, связанных с:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

Основание для перечисления субсидии:

распоряжение Губернатора Томской области от _______________ 20_____ N _____

"___________________________________________________________________ __"

(Указать наименование распоряжения Губернатора Томской области)

Наименование инновационного проекта: ____________________________________

(Указать наименование инновационного проекта)

Сообщаю сведения, относящиеся к _________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(Указать полное и сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Адрес (место нахождения): ________________________________________________

Телефон, факс, e-mail: ____________________________________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации: __________________________

ИНН/КПП: _____________________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД: _____________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

1. ________________________________________________________________

(Указать полное и сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

является в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации":

	Малое предприятие: микропредприятие/малое предприятие (подчеркнуть нужное)
	Среднее предприятие (отметить любым знаком)

2. Применяемая Заявителем система налогообложения (отметить любым знаком):

	Общая система налогообложения
	Упрощенная система налогообложения (УСН)
	В виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД)
	Для сельскохозяйственных товаропроизводителей
	Патентная система налогообложения

3. Производимые товары (работы, услуги): _____________________________

(Краткое описание)

4. Субъект малого и среднего предпринимательства не находится в состоянии реорганизации, ликвидации или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

5. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.

6. Отсутствует просроченная задолженность по заработной плате, по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов в бюджетную систему Российской Федерации.

7. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде, _______________________________ рублей.

8. Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и представленных на рассмотрение Координационного совета по поддержке инвестиционной деятельности и предоставлению государственных гарантий документах, подтверждаю, а также подтверждаю свое согласие на внесение сведений в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

9. Субъект малого и среднего предпринимательства несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Руководитель юридического лица _______________ ____________________

(Подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер ________________ ____________________

(Подпись) (Ф.И.О.)

Дата