Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Администрации г. Томска

от 25 октября 2012 г. N 1262

В конкурсную комиссию

по назначению именной стипендии

муниципального образования "Город Томск"

Анкета
соискателя именной стипендии муниципального образования
"Город Томск" в номинации "Достижения в научно-прикладной,
методической и педагогической деятельности"

Фамилия________________ Имя _______________ Отчество __________________

Дата рождения

Вуз

Факультет_________________ Специальность (направление)_____________________

Курс ___________ N группы __________________ Контактный телефон____________________

Достижения в научно-прикладной, методической и педагогической деятельности

_________________________________________________________________________ ______________

(необходимо указать, в каких конференциях, симпозиумах, семинарах, форумах и т.д. Вы принимали участие, их статус, год проведения, Ваши личные результаты и приложить копии подтверждающих документов)

Количество научных работ, опубликованных в печати

(прилагается список научных работ с указанием библиографических сведений)

Патенты, акты внедрения разработок _____________________________________________

(прилагаются копии подтверждающих документов)

Учебно-методические пособия ___________________________________________________

(прилагаются копии подтверждающих документов)

Иные показатели признания научно-прикладной, методической и педагогической деятельности ___________________________________________________________________

(прилагаются копии подтверждающих документов)

Профессиональные планы

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами. Также я выражаю согласие на обработку моих персональных данных сотрудниками управления по делам молодежи, физической культуре и спорту администрации Города Томска и сотрудниками администрации Города Томска.

Подпись соискателя _______________________________ / ________________________/Ф.И.О.

Дата _____________ 20 ____ г.

Внимание!!! Список научных трудов не может входить в анкету. Оформленный список подписывается соискателем и ученым секретарем вуза.