Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Администрации г. Томска

от 25 октября 2012 г. N 1262

В конкурсную комиссию

по назначению именной стипендии

муниципального образования "Город Томск"

Анкета
соискателя именной стипендии муниципального
образования "Город Томск" в номинации "Достижения
в научно-исследовательской деятельности"

Раздел:

- гуманитарные науки

- физико-математические и естественные науки

- технические науки (отметить нужное)

Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество __________________

Дата рождения _________________ Вуз ____________________________________

Факультет ____________ Специальность (направление) _______________

Курс _____ N группы _________ Контактный телефон ___________________

Достижения в научно-исследовательской деятельности _____________________________

(необходимо указать, в каких конференциях, симпозиумах, семинарах, форумах и т.д. Вы принимали участие, их статус, год проведения, Ваши личные результаты и приложить копии подтверждающих документов)

Количество научных работ, опубликованных в печати _____________________________

(прилагается список научных работ с указанием библиографических сведений)

Авторство или соавторство научных и производственных изобретений ______________

(прилагаются подтверждающие документы)

Другие результаты научной деятельности фундаментального и прикладного характера _________________________________________________________________________ _______

(прилагаются подтверждающие документы)

Профессиональные планы _______________________________________________________

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами. Также я выражаю согласие на обработку моих персональных данных сотрудниками управления по делам молодежи, физической культуре и спорту администрации Города Томска и сотрудниками администрации Города Томска.

Подпись соискателя _______________________/_______________/ Ф.И.О.

Дата "___" ______________ 20__ г.

Внимание!!! Список научных трудов не может входить в анкету. Оформленный список подписывается соискателем и ученым секретарем вуза.