Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 6 июля 2016 г. N 656 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку предоставления молодой

семье дополнительной социальной

выплаты при рождении (усыновлении)

одного ребенка в рамках реализации

подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной целевой

программы "Жилище" на 2015-2020 годы

на территории муниципального образования

"Город Томск"

(с изменениями от 20 февраля, 6 июля 2016 г.)

Заявление

Прошу включить в список молодых семей, изъявивших желание получить дополнительную социальную выплату в связи с рождением (усыновлением) одного ребенка в целях ___________________________________________________________________________

(указывается цель использования дополнительной социальной выплаты: погашение части кредита (займа) или компенсация затраченных собственных средств)

в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015-2020 годы на территории муниципального образования "Город Томск" мою семью в составе:

супруг _________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _______________________________

__________________________________________________ "_____" _______________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________________

супруга ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _____________________________

____________________________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________________

дети: ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________ N ____________, выданный ______________________________________

____________________________________________________ "__" ______________ 20___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

дети: _________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении (усыновлении): серия _______ N ________, выдано _____________________________________________________________________________

____________________________________________________ "__" ______________ 20___ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. (отчество - при наличии). супруга)

и Я, _________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) супруги)

выражаем (выражаю) согласие на обработку любым из способов, указанных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, уполномоченными сотрудниками управления молодежной политики администрации Города Томска персональных данных членов нашей (моей) семьи, содержащихся в представленных нами (мной) для получения дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) одного ребенка в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015-2020 годы на территории муниципального образования "Город Томск" документах на период рассмотрения заявления о предоставлении дополнительной социальной выплаты и до фактического перечисления средств дополнительной социальной выплаты,

а также удостоверяем (удостоверяю), что с условиями получения дополнительной социальной выплаты ознакомлены(а) и обязуемся (обязуюсь) их выполнять.

Отзыв согласия на обработку персональных данных осуществляется путем подачи письменного заявления в управление молодежной политики администрации Города Томска.

_________________________ _______________ ____________

(ФИО"(отчество - при наличии) супруга) (подпись) (дата)

________________________ ________________ ____________

(ФИО (отчество - при наличии) супруги) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________________;

4) __________________________________________________________________________;

5) __________________________________________________________________________;

6) __________________________________________________________________________;

7) __________________________________________________________________________;

8) __________________________________________________________________________.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

______________________________________ _______________ ___________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)