Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,

достигшим возраста шестнадцати лет"

Главе Томского района

________________________________________

________________________________________,

(Ф.И.О. и год рождения заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________

_________________________________________

паспорт: серия ____________ N _____________

выдан ____________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на вступление в брак _____________________ _________________________________________________________________________ ____

(ФИО, дата, год рождения)

в связи с тем, что я фактически нахожусь с ней (с ним) в брачных отношениях, и мы ожидаем рождение ребенка

Родился ребенок ________________________________________

(ФИО, дата, год рождения)

Я, _________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

___________________ _________________ _____________________

(дата) (подпись) (ф.и.о.)

Заявление написано в присутствии специалиста

отдела по опеке и попечительству Ф.И.О.

Входящий N _______ от_______________20__ года