Приложение N 4. Заявление на аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 4

к Административному регламенту

"Выдача, аннулирование разрешений

на установку рекламных конструкций на территории

муниципального образования "Томский район"

Заявление
на аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции

1. Фамилия, имя, отчество заявителя, наименование организации __________________________

_________________________________________________________________________ _________

2. Паспортные данные (для физ. лиц): _________________________________________________

3. Почтовый адрес: индекс ______________ населенный пункт ____________________________

улица ____________ дом ________ кв. __________ телефон, факс, e-mail ____________________

3. Место нахождения (регистрации): индекс ____________ населенный пункт _______________

улица ___________________________ дом _______________ кв. ___________________________

4. ИНН/ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________________

5. Руководитель организации (для юр. лиц) _____________________________________________

Прошу аннулировать разрешение на установку рекламной конструкции в

_________________________________________________________________________ _________

1. Рекламная конструкция (тип) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

2. Размер информационной части, кв. м. (линейные размеры) ______________________________

3. Территориальное размещение (адрес, кадастровый номер объекта недвижимости, земельного участка) _________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _________

4. Собственник (ки) недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция _________________________________________________________________________ _________

"____"_____________20__ г. Подпись ________________________

М.П.

1 сторона заявления

Перечень документов, прилагаемых к заявлению на аннулирование рекламной конструкции:

- уведомление от владельца рекламной конструкции в письменной форме о своем отказе от дальнейшего использования разрешения на установку рекламной конструкции;

- документ, подтверждающий прекращение договора, заключенного между собственником или владельцем недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, и владельцем рекламной конструкции;

- разрешение на установку рекламной конструкции;

- договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

2 сторона заявления