Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

Администрации Томской области

от 27 ноября 2012 г. N 473а

Приложение

к Правилам предоставления

из областного бюджета субсидий бюджетам

муниципальных образований Томской области

при реализации отдельных мероприятий

долгосрочной целевой программы "Развитие

малого и среднего предпринимательства

в Томской области на период

2011-2014 годов"

Форма

Заявление*
на предоставление субсидии из областного бюджета бюджету
муниципального образования Томской области

1. Наименование муниципального образования _____________________________________

____________________________________________________________________ __________

2. Юридический адрес муниципального образования ________________________________

____________________________________________________________________ __________

3. Наименование муниципальной программы развития малого и среднего предпринимательства ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

4. Вид документа, которым утверждена муниципальная программа, дата утверждения, номер документа ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

5. Наименование мероприятия муниципальной программы, по которому предусмотрено финансирование расходного обязательства ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

6. Наименование расходного обязательства ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

7. Общий объем расходного обязательства _______________ (_________________) рублей.

8. Сумма софинансирования расходного обязательства, предусмотренная в бюджете муниципального образования __________________ (_________________________) рублей.

9. Общая сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета на софинансирование расходного обязательства ______________________ (________________________) рублей.

10. Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования за счет субсидии из областного бюджета ________________________________________ %.

11. Орган, уполномоченный для осуществления взаимодействия с Департаментом развития предпринимательства и реального сектора экономики Томской области, _______________

____________________________________________________________________ __________

12. Контактное лицо органа, уполномоченного для осуществления взаимодействия с Департаментом развития предпринимательства и реального сектора экономики Томской области, его должность и контактные данные ______________________________________

____________________________________________________________________ __________

13. Орган, уполномоченный для получения субсидии из областного бюджета, __________

____________________________________________________________________ __________

14. Контактное лицо органа, уполномоченного для получения субсидии из областного бюджета, его должность и контактные данные ______________________________________

____________________________________________________________________ __________

Перечень прилагаемых документов ______________________________________________

____________________________________________________________________ __________

С порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в настоящем Заявлении информации гарантирую.

Глава муниципального образования

Томской области

"____" ____________ 20____ год

________________________/___________________/

М.П.

* Заявление подается в Департамент развития предпринимательства и реального сектора экономики Томской области по расходным обязательствам, определенным в подпунктах 1) - 3) пункта 15, подпункте 1) пункта 16, подпункте 1) пункта 17 и подпункте 1) пункта 17.1 Правил предоставления из областного бюджета субсидий бюджетам муниципальных образований Томской области при реализации отдельных мероприятий долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области на период 2011-2014 годов".