Приложение N 2. Голосование по отзыву Губернатора Томской области

Приложение N 2

к Закону Томской области

"Об отзыве Губернатора Томской области"

Голосование
по отзыву Губернатора Томской области

________________________________________

(дата голосования)

Открепительное удостоверение N____________

(фамилия, имя и отчество)

(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина), включенный(ая) в список участников голосования по отзыву на участке голосования по отзыву N ____________________________________________

_________________________________________________________________________ _________,

(адрес участковой комиссии)

образованном на территории
	(наименование муниципального образования1 и
___________________________________________________________________________, субъекта Российской Федерации)

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке голосования по отзыву, на котором он (она) будет находиться в день голосования.

______________________________________
(председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) ____________________________________
(наименование комиссии)	__________		____________________
МП	(подпись)		(фамилия и инициалы)
	"___"___________________ ____ г.
	(дата выдачи открепительного удостоверения)
Открепительное удостоверение изымается у участника голосования по отзыву по предъявлении его в день голосования

1В случае, если участок голосования по отзыву находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района