Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности по
перевозкам пассажиров автомобильным
транспортом, оборудованным для перевозок
более восьми человек (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется
по заказам либо для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 14, 20.2),
утв. приказом Министерства транспорта РФ
от 29 апреля 2013 г. N 144
(с изм. от 23 июля 2014 г., 31 марта 2017 г.)

 

                                      Начальнику_________________________

                                                (наименование управления)

 

                                   Заявление

                           о переоформлении лицензии

 

Причина переоформления (отметить необходимое):

/-\

\-/ изменение места жительства

/-\

\-/ изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

/-\

\-/ изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность указанного в

лицензии

/-\

\-/ изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

/-\

\-/ изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый   вид

деятельности

 

Лицензиат________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

   (данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа,

_________________________________________________________________________

                   серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

      (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства фактический ______________________________________

      (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны __________________________, факс ____________________

                     (с указанием кода города)

Адрес электронной почты__________________________________________________

            /-----------------------------------------------------------\

ОГРН        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

            \-----------------------------------------------------------/

свидетельство о государственной регистрации:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано___________________________________________________________________

 (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

_________________________________________________________________________

                Российской Федерации, город, улица, дом)

            /-----------------------------------------------\

ИНН         |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

            \-----------------------------------------------/

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано __________________________________________________________________

        (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс,

_________________________________________________________________________

            субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Государственный регистрационный номер записи  о  внесении   изменений   в

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

свидетельство о внесении  изменений  в  Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей:

серия ________ N_____________, дата выдачи "___"_____________________ г.,

выдано __________________________________________________________________

        (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс,

_________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

_________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам   пассажиров   автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок   более   восьми   человек   (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо   для   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или

индивидуального предпринимателя)

Работы,   составляющие   лицензируемый   вид    деятельности    (отметить

необходимое):

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

/-\

\-/ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

 

Примечание:

_________________________________________     ___________________________

_________________________________________     ___________________________

 (фамилия, имя, отчество предпринимателя)          (подпись)

 

                                          "___"__________________ 20__ г.

                                           (дата оформления заявления)

_________________________________________________________________________

 

                   Заполняется лицензирующим органом

 

1. Заявление принято к рассмотрению "___"_____________20__ г.

 

Регистрационный номер заявления _______________________

 

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

2. Переоформлена "___"_____________ 20__ г.

 

лицензия регистрационный номер _____-_______ от "___"____________ 20__ г.

                              (регион выдачи)

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

3. В переоформлении лицензии заявителю отказано "___"____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

_________________________________________________________________________

 

Об отказе заявителю сообщено письмом от "___"_____________ 20__ г. N_____

 

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ ____________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)