Приложение 1. Предварительная заявка на участие

Приложение 1
к положению о межрегиональных и всероссийских
официальных спортивных соревнованиях по
шашкам на 2017 год

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

_____________________________________ просит включить в число участников ___________________________________

           (организация)                                                    (наименование соревнований)

Проводимых в ___________________________________ __________________________________ следующих спортсменов:

                     (место проведения)                  (дата проведения)

N	ФИО	Дата рождения/N страхового свидетельства	Спортивный разряд/ Спортивное звание	Программа соревнований	Домашний адрес с индексом	Данные паспорта/свидетельства о рождении	Личный тренер
1
2
3
4

Представителем назначается: ________________________________________________________________________________

                                                                  (ФИО)

Все расходы за счет командирующей организации

____________________________________________________________________________________________________________

(Руководитель региональной спортивной федерации шашек) (при наличии)    (подпись)      (Расшифровка подписи)

____________________________________________________________________________________________________________

(Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта)    (подпись)     (Расшифровка подписи)

                                  М.П.

                        "____" _____________ 2017 г.