Приложение 1. Заявка на участие

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

					спортивная дисциплина		стартовый N
(наименование соревнования)
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)			АВТОМОБИЛЬ
Наименование:			N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)			Группа/класс:
Адрес	Индекс	Страна	Модель:
	Город		Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
	ул.		Международная регистрация			Действующие КиТТ
	дом	кв.
(код) телефон:			Согласие на размещение рекламы:   да    нет
ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ			ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:			Фамилия:
Имя:			Имя:
Гражданство:			Гражданство:
число месяц год рождения		Спорт. звание (разряд)	число месяц год рождения			Спорт. звание (разряд)
Адрес	Индекс	Страна	Адрес	Индекс		Страна
	Город			Город
	ул.			ул.
	дом	кв.		дом		кв.
(код) телефон:			(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)			Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:			Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя ________________________________________

Подпись заявителя __________________ _________________ __________________

                                         (фамилия)         (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в области физической культуры и спорта

                 ____________       __________________

                   (подпись)          (фамилия) М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

                      ____________       __________________

                        (подпись)          (фамилия) М.П.

Врач: допущено _____ чел.     _______________ ____________________

                                  (подпись)      (фамилия) М.П.