Приложение N 2. Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином

Приложение N 2

 

Отметка о получении

В _______________________________________________________________________

                   (наименование налогового органа)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА,

              СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С ПРЯМОГОННЫМ БЕНЗИНОМ

 

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование организации, ее организационно-

       правовая форма или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 

_________________________________________________________________________

      (данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

                           предпринимателя)

 

просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего  операции  с

прямогонным бензином

 

Место    нахождения   организации    или    жительства    индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Адрес фактической деятельности: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место фактической деятельности организации или индивидуального

                            предпринимателя)

 

ИНН организации:

    /-------------------\

    | | | | | | | | | | |

    \-------------------/

КПП организации:

    /-----------------\

    | | | | | | | | | |

    \-----------------/

ИНН индивидуального предпринимателя:

    /-----------------------\

    | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

 

Заявляемые вид деятельности (отметить "|V" только один вид деятельности):

/-\

| | производство прямогонного бензина, в том числе из давальческого сырья

\-/ (материалов);

 

/-\

| | производство продукции нефтехимии, при котором   в   качестве   сырья

\-/ используется прямогонный бензин, в том числе из  давальческого  сырья

    (материалов)

 

Состоит на учете в ______________________________________________________

                (код и наименование налогового органа по месту нахождения

                     организации или места жительства индивидуального

                                     предпринимателя)

 

Контактный телефон _________________________

 

Приложение: на ________ листах.

 

Руководитель организации или

индивидуальный предприниматель ____________________ М.П. ________________

                                     (Ф.И.О.)              (подпись)

 

                                                    Дата ________________

 

                Опись документов, прилагаемых к заявлению

 

     1. Копии документов, представляемых  в  соответствии  с  пунктом  21

Административного регламента предоставления Федеральной налоговой службой

государственной услуги  по  выдаче  свидетельства  о  регистрации   лица,

совершающего операции с прямогонным бензином:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     2. Сведения   о   наличии мощностей,  необходимых  для осуществления

заявленного вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Руководитель организации

или индивидуальный

предприниматель           _______________________    ____________________

                                 (Ф.И.О.)             (подпись, печать)

                                                 Дата ___________________