Раздел 1. Сведения о суммах налога, подлежащих уплате (доплате) в бюджет / возврату из бюджета

/-\           /-\        /-----------------------\

| | штрих-код | |    ИНН | | | | | | | | | | | | |

\-/           \-/        \-----------------------/

    0331 3022                                 /-----\

                                          Стр.| | | |

                                              \-----/

     Фамилия____________________________________________________  И.___________ О. ___________

Раздел 1. Сведения о суммах налога, подлежащих уплате (доплате) в бюджет / возврату из бюджета

 Показатели                     Код строки      Значения показателей

       1                              2                 3

                                  010          /-\ 1 - уплата (доплата) в бюджет;

                                               | | 2 - возврат из бюджета;

                                               \-/ 3 - отсутствие уплаты (доплаты) в

                                                   бюджет или возврата из бюджета

                                               /---------------------------------------\

 Код бюджетной классификации      020          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                               \---------------------------------------/

                                               /---------------------\

 Код по ОКТМО                     030          | | | | | | | | | | | |

                                               \---------------------/

 Сумма налога, подлежащая         040          /-----------------------------\

 уплате (доплате) в бюджет                     | | | | | | | | | | | | | | | |

 (руб.)                                        \-----------------------------/

                                               /-----------------------------\

 Сумма налога, подлежащая         050          | | | | | | | | | | | | | | | |

 возврату из бюджета (руб.)                    \-----------------------------/

          Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

                    ________________________ (подпись) ___________________________(дата)

/-\                                                                                              /-\

| |                                                                                              | |

\-/                                                                                              \-/