Приложение 2. Анкета кандидата

Приложение 2
к Указанию Банка России от 24 июня 2011 г. N 2652-У
"О порядке представления и рассмотрения
ходатайства кредитной организации
об аннулировании лицензии
на осуществление банковских операций
в случае прекращения деятельности
кредитной организации в порядке
ликвидации на основании решения
ее учредителей (участников)"

Анкета
кандидата

1. Фамилия, имя, отчество*(1) (если последнее имеется) __________________

2. Дата и место рождения ________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность:   серия  и  номер

документа,  дата  выдачи   документа,   наименование   органа,  выдавшего

документ, и код подразделения (если имеется) ____________________________

_________________________________________________________________________

5. Место  регистрации  и  фактическое место жительства, номера контактных

телефонов _______________________________________________________________

6. Образование (какие учебные заведения окончил, год окончания)*(2) _____

_________________________________________________________________________

7. Специальность по образованию _________________________________________

8. Повышение квалификации _______________________________________________

9. Сведения о трудовой деятельности*(3) _________________________________

10. Сведения об отсутствии (наличии) судимости*(4) ______________________

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

заверяю,  что  мои  ответы  на  вопросы  анкеты  являются  достоверными и

полными.

     С  обработкой  (в  том  числе  проверкой) Банком России (адрес Банка

России: 107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12) моих  персональных  данных,

содержащихся  в  анкете   и  прилагаемых  к  ней   документах,   согласен

(согласна).

     Обязуюсь  сообщать территориальному учреждению Банка России сведения

об изменении перечисленных выше анкетных данных.

___ ___________ _____ г.   ________________________   ___________________

   (дата подписания)           (личная подпись)       (инициалы, фамилия)

------------------------------

*(1) Если изменялись фамилия, имя, отчество, указать все предыдущие, а также причины изменения.

*(2) Прилагается копия документа о среднем и, при наличии, высшем профессиональном образовании.

*(3) Указать места работы и занимаемые должности за последние 5 лет (по работе в банковской системе и по работе на момент заполнения анкеты дополнительно указать характер работы, служебные обязанности), даты поступления и увольнения.

*(4) Представляется справка об отсутствии судимости.