/-\ /-\ /-----------------------\
| | штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1520 1027 \-/ \-----------------------/
Раздел 1. Обобщенные показатели
Сумма начисленного дохода В том числе сумма начисленного дохода в виде
дивидендов
/-----------------------------\ /---\ /-----------------------------\ /---\
020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 025 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/.\---/ \-----------------------------/.\---/
Сумма налоговых вычетов Сумма исчисленного налога
/-----------------------------\ /---\ /-----------------------------\
030 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 040 | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/.\---/ \-----------------------------/
В том числе сумма исчисленного налога Сумма фиксированного авансового платежа
на доходы в виде дивидендов
/-----------------------------\ /-----------------------------\
045 | | | | | | | | | | | | | | | | 050 | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/ \-----------------------------/
Итого по всем ставкам
Количество физических лиц, получивших Сумма удержанного налога
доход
/-------------\ /-----------------------------\
060 | | | | | | | | 070 | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------/ \-----------------------------/
Сумма налога, не удержанная налоговым Сумма налога, возвращенная налоговым агентом
агентом
/-----------------------------\ /-----------------------------\
080 | | | | | | | | | | | | | | | | 090 | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/ \-----------------------------/