Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту

         кому: Директору по капитальным вложениям Госкорпорации "Росатом"

         от кого:________________________________________________________

                     (наименование юридического лица - застройщика,

         ________________________________________________________________

             идентификационный номер налогоплательщика; адрес места

         ________________________________________________________________

           нахождения; адрес электронной почты; должность, фамилия, имя,

         ________________________________________________________________

            отчество (при наличии) руководителя; телефон; банковские

                 реквизиты (наименование банка, расчетный счет,

              корреспондентский счет, банковский индивидуальный код)

                                     Заявление

             о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию______________________

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта (этапа) использования атомной энергии

  в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

                                      (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, кадастровый или условный номер земельного

        участка, номер градостроительного плана земельного участка)

     Строительство/реконструкция  осуществлялось на основании  разрешения

на строительство, выданного _____________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

от "_____"_________________г. N __________________.

     Право на земельный участок закреплено_______________________________

                                         (постановление или распоряжение,

                                                       договор)

__________________________от "______"___________________г. N_____________

     Статус   территории,    на которой   осуществляется   строительство/

реконструкция объекта

________________________________________________________________________.

 (нережимная, выделенная нережимная, режимная, особорежимная территория)

     Сведения  о   выданной   заявителю лицензии на    сооружение объекта

использования атомной энергии

________________________________________________________________________.

     (дата выдачи лицензии, номер лицензии, наименование органа,

                           выдавшего лицензию)

     Сведения  о требованиях энергетической эффективности   и требованиях

оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

_________________________________________________________________________

                   (класс энергоэффективности здания

________________________________________________________________________.

удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади, материалы утепления

    наружных ограждающих конструкций, заполнение световых проемов)

     Сведения о техническом/технических планах___________________________

                                              (номер и дата подготовки

________________________________________________________________________.

технического плана; фамилия, имя, отчество (при наличии) инженера; номер,

             дата выдачи квалификационного аттестата)

     Приложение:

     Документы, указанные в пункте 21 Административного регламента  и/или

частях 3 и 4 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

____________________________ _________________ __________________________

        (должность)                (подпись)             (Ф.И.О.)

"_____"______________20____г.

                                          М.П.