Приложение 4. Справка о подтверждении источников происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)

Приложение 4
к Указанию Банка России от 28 марта 2016 г. N 3984-У
"О порядке ведения Банком России государственного реестра
микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности в виде
микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в
виде микрокредитной компании, форме и порядке представления
документов и информации, подтверждающих наличие собственных
средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных
учредителями (участниками, акционерами)"

                                СПРАВКА

      о подтверждении источников происхождения средств, внесенных

                учредителями (участниками, акционерами)

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное (при наличии) наименование; ОГРН; ИНН; адрес,

      указанный в ЕГРЮЛ; номер телефона, адрес официального сайта

   в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)

для подтверждения источников происхождения средств, внесенных в  уставный

(складочный)   капитал   юридического  лица  учредителями   (участниками,

акционерами), представляет следующие документы:

Руководитель (уполномоченное лицо) ______________________________________

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                                   ______________________________________

                                          (дата, личная подпись)

                                            МП (при наличии)