См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Указанию Банка России от 28 марта 2016 г. N 3984-У
"О порядке ведения Банком России государственного реестра
микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности в виде
микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в
виде микрокредитной компании, форме и порядке представления
документов и информации, подтверждающих наличие собственных
средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных
учредителями (участниками, акционерами)"
СВЕДЕНИЯ
ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (АКЦИОНЕРАХ, УЧАСТНИКАХ)
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(по состоянию на дату составления заявления о внесении сведений о
юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций)
_________________________________________________________________________
(полное наименование, ОГРН, ИНН, адрес, указанный в ЕГРЮЛ)
Полное наименование учредителя (акционера, участника) - юридического лица либо фамилия, имя и (при наличии) отчество учредителя (акционера, участника) - физического лица |
Фамилия, имя и (при наличии) отчество руководителя учредителя (акционера, участника) - юридического лица либо данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) учредителя (акционера, участника) - физического лица |
Адрес, указанный в ЕГРЮЛ, ОГРН (при наличии), ИНН (при наличии), телефон учредителя (акционера, участника) - юридического лица либо ИНН (при наличии), место жительства и (или) место пребывания, телефон учредителя (акционера, участника) - физического лица |
Размер участия учредителя (акционера, участника) в уставном (складочном) капитале |
|
сумма (руб.) |
доля в уставном (складочном) капитале (в процентах) |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно контролирующих учредителя (акционера, участника)
N |
Полное наименование |
Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных лиц - адрес регистрации) |
ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера) |
Способ (вид) и основание контроля |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Сведения о физических лицах, прямо или косвенно контролирующих учредителей (акционеров, участников)
N |
Фамилия, имя и (при наличии) отчество, дата и место рождения |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа) |
Место жительства (регистрации) |
Полное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо |
Способ (вид) и основания контроля |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Сведения о группе лиц (группах лиц), прямо или косвенно контролирующей (контролирующих) учредителя (акционера, участника)
N |
Полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица) |
Адрес, указанный в ЕГРЮЛ (для иностранных лиц - адрес регистрации); для физических лиц - место жительства (регистрации) |
ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата регистрации юридического лица или присвоения номера), для физических лиц -ИНН и дата его присвоения (если имеется) |
Основание для включения лица в группу (доля акций лица) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Руководитель (уполномоченное лицо) ______________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество)
______________________________________
(дата, личная подпись)
МП (при наличии)