Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Приложение 3
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных
и муниципальных нужд (для
отдельных видов медицинских
изделий)

Форма заявления

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ ______________

  (исх. номер, дата)

_____________________

  (место заполнения)

                               __________________________________________

                                    (руководителю уполномоченной ТПП)

                               __________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

      для целей осуществления закупок для обеспечения государственных

                             и муниципальных нужд

Наименование участника закупок___________________________________________

________________________________________________________________________.

     (почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических

                лиц - ФИО, место жительства, телефон/факс)

Регистрационный  номер  в  Едином государственном реестре юридических лиц

или индивидуальных предпринимателей ____________________________________.

ИНН / КПП ______________________________________________________________.

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей

осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных

нужд, проводимой в форме

_________________________________________________________________________

    (конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный

                              код (номер) закупки)

________________________________________________________________________.

           (наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование товара, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора

и количество товара - объекта(ов) закупки _______________________________

________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов)  закупки  по ОКПД ОК 034-2007

(КПЕС 2002) _______________, производимого _____________________________.

                                            (наименование производителя)

________________________________________________________________________.

             (сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

     Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в  настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим подтверждаем, что в случае, если ______________________________

                                             (наименование заявителя -

                                                 участника закупок)

будет определен в качестве поставщика  объекта  закупки,  то поставляемый

_______________________ по контракту товар (вышеуказанный объект закупки)

(наименование заказчика)

будет   соответствовать   требованию   подпункта  7   пункта  1 статьи 33

Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ  "О контрактной системе

в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения  государственных  и

муниципальных нужд". Обязуемся письменно уведомить ______________________

                                                       (наименование

______________________ о заключении такого контракта в течение пятнадцати

 уполномоченной ТПП)

календарных дней с момента его заключения.

     Контактное лицо: Ф.И.О.__________________________, номер контактного

телефона __________; адрес электронной почты _________________________ .

     Корреспонденцию просим направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________

     Ранее представленные в __________________________________ документы:

                            (наименование уполномоченной ТПП)

     Настоящим   подтверждаем,   что  в  ранее  представленные  документы

изменения и дополнения не вносились.

     Дополнительная информация__________________________________________.

     К  настоящему  заявлению   прилагаются   документы   согласно  описи

документов на _____ страницах.

 Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель

 или физическое лицо)

______________  ____________________________  _______________________

   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)           (дата)

Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "___" ________ 20__ г. N _______

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения

 Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель

 или физическое лицо)

______________  ____________________________  _______________________

   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)           (дата)