Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие команды           _____________________________________________ (области, края, республики)

в спортивных соревнованиях   ______________________________________________ по __________________________

                                  (чемпионат, Кубок, первенство России,       (дисциплина: жим/троеборье)

                                  всероссийское спортивное соревнование,

                             чемпионат или первенство федерального округа)

__________________ 2017 г.                                                          г. __________________

(сроки проведения)                                                                     (место проведения)

N	Фамилия, имя		Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Город	ДСО	Вес. кат.	Лучший рез-т	На каких соревнованиях показан рез-т за посл. 12 мес.	Тренеры	Виза врача
Судья:						Не может судить категории:
(фамилия, имя)				(суд. кат.)	(город)

Представитель команды: ________________________________________  К соревнованиям допущено: ______ человек

                          (фамилия, имя, отчество)   (подпись)       Врач: ______________________________

                                                                                 МП          дата

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                    ______________      ___________________________

                                                             (подпись)    МП         (И.О. Фамилия)

Председатель региональной федерации пауэрлифтинга         ______________      ___________________________

                                                             (подпись)    МП         (И.О. Фамилия)