Приложение 3. Заявление на предоставлении путевки в дом отдыха, пансионат, турбазу

Приложение 3

к Рекомендациям о порядке

обеспечения санаторно-курортного

лечения и оздоровительного отдыха

в таможенных органах Российской Федерации

                                    Председателю  санаторно-отборочной

                                    комиссии

                                    от __________________________________

                                       (должность, подразделение, звание)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    Телефон _____________________________

                                                 (служебный, домашний)

                                    Домашний адрес: _____________________

                                    _____________________________________

                                  Заявление 

     Прошу предоставить мне (члену моей семьи)___________________________

                                                  (степень родства)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

путевку в _______________________________________________________________

              (место расположения дома отдыха, пансионата,