Приложение 1. Заявка на участие

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

	спортивная дисциплина	стартовый N
(наименование соревнования)

УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)			АВТОМОБИЛЬ
Наименование:			N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)			Группа/класс:
Адрес	Индекс	Страна	Модель:
	Город		Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
	ул.		Международная регистрация	Действующие КиТТ
	дом	кв.
(код) телефон:			Согласие на размещение рекламы: да нет
ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:
Имя:
Гражданство:
число месяц год рождения		Спорт. звание (разряд)
Адрес	Индекс	Страна
	Город
	ул.
	дом	кв.
(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя ____________________________________________

      Подпись заявителя ____________ ________________    ________________

                                        (фамилия)          (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в области физической культуры и спорта

                _________________________   _______________________

                       (подпись)                  (фамилия)   М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

                _________________________   _______________________

                       (подпись)                  (фамилия)   М.П.

      Врач: допущено _____ чел.      _______________   __________________

                                        (подпись)        (фамилия)   М.П.