Приложение N 11. Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования"

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

за _________________ 20___ г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической

отчетности

N 67-ФОМС-МЗ

Утверждена приказом

Минздрава России

от 30 января 2015 г. N 29н

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования -

Министерству здравоохранения Российской Федерации

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД

Код

территории по ОКАТО

ФОМС по ОКОГУ

N п/п

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

Итого оказана ВМП

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

1

2

3

4

5

факт- всего

в том числе дети

Итого оказана ВМП

в том числе детей