Приложение N 7. Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации"

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации

за ___________________ 20 г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ

Утверждена приказом

Минздрава России

от 30 января 2015 г. N 29н

Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации *-

федеральному органу исполнительной власти

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

Наименование федерального государственного учреждения _______

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Юридический адрес, адрес электронной почты_________________

Код формы по ОКУД

Код

федерального государственного учреждения по ОКПО

территории по ОКАТО

федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ

N

п/п

Профили (виды) ВМП

Плановые

объемы ВМП (чел.)

Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)

в том числе

всего

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

Итого оказана ВМП

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

1

2

3

4

5

факт- всего

в том числе дети

Итого оказана ВМП

в том числе детям