Приложение N 3. Справка об использовании необработанных драгоценных камней по внешнеторговому договору (контракту) (при экспорте)

Приложение N 3
к Правилам осуществления государственного
контроля драгоценных камней

(форма)

Справка
об использовании необработанных драгоценных камней по внешнеторговому договору (контракту) (при экспорте)
от _____________N _______

N п/п	Номер и дата сырьевого договора, продавец необработанных алмазов (наименование организации)	Номер акта выдачи, номер спецификации (ведомости комплектации)	Данные о необработанных драгоценных камнях по внешнеторговым договорам (контрактам), актам выдачи, спецификациям (ведомостям комплектации)		Данные о необработанных драгоценных камнях, использованных для изготовления обработанных драгоценных камней, предназначенных для вывоза с таможенной территории Евразийского экономического союза		Данные о необработанных драгоценных камнях, использованных для изготовления обработанных драгоценных камней для реализации на внутреннем рынке государств - членов Евразийского экономического союза		Данные о необработанных драгоценных камнях, проданных на вторичном рынке Евразийского экономического союза		Данные о необработанных драгоценных камнях, вывезенных ранее с таможенной территории Евразийского экономического союза		Данные о необработанных драгоценных камнях, заявляемых к вывозу с таможенной территории Евразийского экономического союза		Данные об остатках необработанных драгоценных камней на складе или производстве продавца
			масса, каратов	стоимость, долларов США	масса, каратов	стоимость, долларов США	масса, каратов	стоимость, долларов США	масса, каратов	стоимость, долларов США	масса, каратов	стоимость, долларов США	масса, каратов	стоимость, долларов США	масса, каратов	стоимость, долларов США
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

     Генеральный директор ________________ ______________

                              (подпись)       (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер    ________________ ______________

                             (подпись)        (Ф.И.О.)

                                       М.П. (при наличии)