Приложение N 2. Образец Заявки на участие

Приложение N 2
к Положению об организации
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования дополнительного
профессионального образования в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Российской Федерации и за ее
пределами, утвержденному
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2017 г. N 225

Образец
Заявки на участие

От "___" ____________ _____ г.

N ______________

Заявка на участие

1. Наименование программы дополнительного профессионального образования:

________________________________________________________________________;

2. Сроки (период) обучения: ____________________________________________;

3. ФИО слушателя: ______________________________________________________;

4. Должность слушателя: ________________________________________________;

5. Отдел, управление ___________________________________________________;

6. Категория слушателя: ________________________________________________;

7. Контактный телефон: _________________________________________________;

8. Иная информация: ____________________________________________________.

__________________________        _________________

  (должность подписантa,              (подпись)

     ФИО подписанта)