Приложение 1. Предварительная заявка на участие

Приложение 1

                                          ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

         на участие в ____________________________________________ по ____________________________

                             (наименование соревнования)                       (вид спорта)

____________________________________________________________________________________________________________

                                   (место проведения, сроки проведения)

от _________________________________________________________________________________________________________

                               (наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства
		Число, месяц, год

Тренер команды _______________________/__________________________/

                    (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                               _________/________________________/М.П.

                                                                     (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Председатель регионального отделения Всероссийского

общества слепых (председатель РО ФСС)                               _________/_________________________/М.П.

                                                                    (подпись) (фамилия, имя, отчество)