Приложение N 10-5. Отчет о вручении юбилейной медали "70 лет Томской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Томской области от 27 ноября 2015 г. N 140 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10-5

(с изменениями от 27 ноября 2015 г.)

Утверждена

постановлением

Губернатора Томской области

от 1 апреля 2013 г. N 36

Форма

Отчет
о вручении юбилейной медали "70 лет Томской области"

_________________________________________________________________________ __

(Наименование организации, органа государственной власти Томской области, органа местного самоуправления)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*	Должность, место работы (род занятий)	Стаж работы в Томской области	Номер удостоверения к медали	Дата вручения медали

Вручение медали награжденным по данному списку произвел:

_______________________________________________________________________

(Наименование должности руководителя организации, органа государственной власти Томской области, органа местного самоуправления)

_________________	______________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Место печати	"_____" ________________ ______ года
	(Дата)

<*> Фамилии, имена, отчества (последние - при наличии) располагаются в алфавитном порядке.